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2026年医疗服务合同书模板

甲方（医疗机构）：________________________

法定代表人/授权代表：____________________

统一社会信用代码/医疗机构执业许可证号：________________________

地址：____________________________________

联系电话：________________________________

乙方（患者/就医者）：________________________

性别：____

身份证号码/护照号码：________________________

住址：____________________________________

联系电话：________________________________

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就乙方拟在甲方接受医疗服务事宜，经充分协商，达成如下协议：

第一条服务内容与方式

1.1甲方同意为乙方提供以下医疗服务：

（1）乙方拟就诊的科室为：_________________________；

（2）主要服务项目包括但不限于：_________________________（例如：门诊诊疗、住院治疗、特定检查、手术操作、康复护理等）；

（3）具体服务细节、次数、方式等以甲方实际提供为准，并按照国家及地方相关规定执行。

1.2乙方同意按照甲方制定的就诊流程接受服务，包括但不限于预约挂号、就诊、检查、治疗、取药、住院（如需）等。

第二条双方权利与义务

2.1甲方的权利与义务：

（1）甲方有权按照其执业范围和资质为乙方提供服务；

（2）甲方有义务确保提供服务的医务人员具备相应资质，并遵守医疗规范和操作规程；

（3）甲方有义务向乙方提供真实、准确的病情告知，包括诊断、治疗方案、预期效果、潜在风险及不良后果等；

（4）对于可能对患者健康产生重大影响或存在较高风险的检查和治疗，甲方必须获得乙方或其授权代理人的书面知情同意；

（5）甲方有义务保护乙方的个人隐私和医疗信息保密，妥善保管乙方病历资料；

（6）甲方有义务按照国家规定的项目和标准收费，并向乙方提供合法有效的收费凭证；

（7）甲方有义务为乙方提供安全、舒适的就诊环境，并维护良好的诊疗秩序。

2.2乙方的权利与义务：

（1）乙方有权获得安全、有效、规范的医疗服务；

（2）乙方有权了解自身的病情、诊断、各项检查结果、治疗方案、预期效果、可能的风险及替代方案；

（3）乙方有权要求查阅、复制自己的病历资料（依法规定或限制查阅的除外）；

（4）乙方有义务如实地向甲方陈述自己的病情、病史、过敏史、所用药史、既往诊疗情况以及其他可能影响诊疗的信息；

（5）乙方有义务积极配合甲方进行必要的检查、诊断和治疗；

（6）乙方有义务遵守甲方的医院规章制度和诊疗秩序；

（7）乙方有义务按时、足额支付按照约定或规定应缴纳的医疗费用；

（8）乙方有义务尊重甲方医务人员，维护医院的正常秩序。

第三条医疗费用与支付

3.1本合同项下的医疗费用预计包括但不限于挂号费、诊金、检查费、化验费、药品费、治疗费、手术费、住院费、护理费、输血费、材料费、麻醉费等。

3.2医疗费用的收费标准遵循国家及地方相关政府指导价或市场调节价规定，具体收费标准以甲方公示为准。甲方应向乙方提供详细的费用清单。

3.3乙方应按照甲方规定的支付方式及时支付医疗费用。支付方式包括：_________________________（例如：现金、银行卡、医保卡、商业保险卡等）。

3.4乙方应支付的费用：

（1）预付费用：_________________________；

（2）按阶段支付费用：_________________________；

（3）出院结算费用：_________________________。

3.5如乙方参加了基本医疗保险或商业健康保险，甲方应协助乙方办理报销或理赔手续，具体按照相关保险合同的约定执行。乙方有义务提供必要的申请材料。

3.6乙方未按照约定支付费用的，甲方有权暂停相应医疗服务，直至费用结清。逾期支付超过____日，甲方有权按照规定或约定加收滞纳金或采取其他必要措施。

第四条知情同意与风险承担

4.1甲方应充分履行病情告知义务，向乙方说明病情、诊断、各项检查或治疗的目的、方法、预期效果、可能的风险、替代方案及可能发生的不良后果等。

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