替戈拉生片超说明书用药申请单及超说明书使用药物知情同意书.docxVIP

**市**区人民医院超说明书使用药物申请表

药品通用名

替戈拉生片

规格

50mg

生产厂家

山东罗欣药业集团股份有限公司

说明书获准的给药剂量、适应人群、适应证或给药途径等：

适应症：反流性食管炎；50mg口服每天1次，连续用药8周。

申请超说明书使用药物内容：

抗幽门螺杆菌感染治疗，50mg口服每天2次*14天；

消化性溃疡治疗；50mg口服每天1次，4-6周。

技术支持概论（附文献出处或治疗指南）：

2022年中国幽门螺杆菌感染治疗指南；

消化性溃疡诊断与治疗共识意见（2022年，上海）。

申请科室：消化内科

科主任签字：

申请医生签名：

申请日期：2023.7.7

医