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病历质量监控管理规定

病历质量监控管理规定

第一章总则

第一条为了规范医疗服务，提高病历质量，保障患者权益，根据《医疗机构管理条例》等相关法律法规，制定本规定。

第二条本规定适用于医疗机构内所有相关人员对病历的书写、审核、归档等过程中的监控管理。

第三条病历质量监控管理是一项有计划、有组织、全员参与的工作，旨在提高医疗质量，保障患者安全。

第四条医疗机构应设立质控科室或委托专门机构负责病历质量监控管理工作，负责组织实施病历质量监控。

第二章书写规范

第五条医务人员在书写病历时，应按照以下规定进行：

（一）认真填写患者个人信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等；

（二）详细记录患者主诉、病史、既往史等信息，并标明来源；

（三）准确记录患者的体格检查、辅助检查、诊断结果及治疗方案；

（四）使用规范的术语，避免使用模糊、含糊不清的词语；

（五）注意语法、标点符号的正确使用，确保表达准确、清晰；

（六）书写审签者的签名和日期，确保责任到人。

第六条医疗机构应为医务人员提供必要的培训和技能指导，提高其病历书写和记录能力。

第七条医疗机构在接受患者投诉或纠纷处理过程中，应及时调取相关病历，并依据病历信息进行处理。

第三章审核管理

第八条医疗机构应设立病历审核制度，确定审核人员，并明确审核的范围和标准。

第九条病历审核人员应具备一定的临床经验和专业知识，具备较强的责任心和正确的审核意识。

第十条审核人员应认真对病历进行审核，注重病历的完整性、逻辑性和规范性，并在病历上进行必要的批注和修改。

第十一条审核人员应及时与书写人员沟通，对存在问题的病历提出合理化建议，并及时解决审核过程中的问题。

第四章归档管理

第十二条医疗机构应建立病历档案管理制度，确保病历的安全性和完整性。

第十三条病历档案管理人员应认真管理病历档案的存储、检索和销毁等工作，保障病历的隐私和权益。

第十四条病历档案管理人员应定期检查病历的存储条件，确保病历的长期保存。

第五章病历质量监控管理

第十五条病历质量监控管理工作应定期进行，包括对书写规范、审核结果、归档安全等方面进行监控。

第十六条监控结果应以报告形式呈现，并交由质控科室或专门机构进行分析、总结和评估。

第十七条病历质量监控结果应及时反馈给医务人员，对存在问题的病历给予指导和纠正。

第十八条病历质量监控管理工作的结果应作为医疗质量评估的重要依据，对医务人员的工作绩效进行评定。

第六章处罚与奖励

第十九条对于多次违反书写规范、审核规定和归档要求的医务人员，医疗机构可以给予纪律处分，并将其列入医师执业考核红名单。

第二十条对于病历质量过于优秀的医务人员，医疗机构可以给予表彰和奖励，提供相应的职称晋升和岗位加薪。

第七章附则

第二十一条医用纪录单、电子病历和其他形式的病历应当符合国家和行业相关规定的要求。

第二十二条医疗机构应根据实际情况，结合病历质量监控管理规定，自行制定其工作细则，并报质控科室备案。

第二十三条本规定自颁布之日起施行，如需修改，须经医疗机构领导同意并报质控科室备案。

以上是《病历质量监控管理规定》，医疗机构内所有相关人员应严格按照规定执行，以提高病历质量、优化医疗服务，保障患者权益。同时，医疗机构应定期进行病历质量监控工作，对存在问题的病历及时进行纠正和指导，以持续改进医疗质量。