护理不良事件分析防范学习培训课件.pptx

护理不良事件分析与防范

本院不良事件通报事件1，患者手术后，下午16：:00交班时间，接班护士巡视病房发现患者保留导尿量少，再查发现小便浸湿床单，导尿管接口已脱落，及时的给予更换引流袋，更换患者衣裤，床单。事件2：患者，女，92岁，脑梗死后遗症，下午14:30，发生坠床，后脑勺可见2*3cm的血肿，外科会诊后查CT未见异常，继续观察病情，无相关并发症发生。原因分析：对于无家属陪护患者，跌倒坠床高危患者护工护士警惕性不够，事故发生时护工不在岗。护士巡视不及时。

本院不良事件通报原因分析：护士工作中疏忽大意，儿科输液老病人家属要求盐水自己更换，护士三查七对不严格，刘飞要换水误将刘云的给家属，坚决杜