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2025年出院患者延续性护理与康复随访服务开展专项总结

2025年出院患者延续性护理与康复随访服务开展专项总结

2025年，我院高度重视出院患者延续性护理与康复随访服务工作，将其作为提升医疗服务质量、改善患者就医体验、促进患者康复的重要举措。通过不断优化服务流程、拓展服务内容、加强团队建设等方式，延续性护理与康复随访服务取得了显著成效。现将本年度工作开展情况总结如下。

一、工作开展情况

1.完善服务体系，优化服务流程

为确保延续性护理与康复随访服务的规范化、标准化开展，年初我院组织相关部门和专家对现有的服务体系进行了全面梳理和完善。重新修订了《出院患者延续性护理与康复随访服务工作制度》《随访工作流程》等一系列规章制度，明确了各部门、各岗位在服务中的职责和工作要求。

在服务流程方面，进一步优化了出院患者信息收集、整理和分配流程，确保随访人员能够及时、准确地获取患者的基本信息、病情资料和康复需求。同时，建立了随访结果反馈机制，要求随访人员在每次随访后及时将患者的反馈信息和康复进展情况录入信息系统，并反馈给主管医生和责任护士，以便为患者制定更加个性化的康复方案。

2.拓展服务内容，满足患者需求

根据患者的不同病情和康复阶段，我院进一步拓展了延续性护理与康复随访服务内容。除了传统的电话随访、上门访视外，还增加了线上康复指导、远程监测等服务项目。

电话随访：安排专人负责电话随访工作，随访人员在患者出院后1周内进行首次电话随访，了解患者出院后的身体状况、用药依从性、饮食和睡眠情况等，并给予相应的健康指导和康复建议。在患者康复期间，定期进行电话随访，及时掌握患者的康复进展情况，解答患者的疑问，调整康复方案。全年共完成电话随访[X]人次，患者满意度达到[X]%。

上门访视：对于病情较重、行动不便或有特殊康复需求的患者，组织医护人员进行上门访视。访视过程中，医护人员为患者进行身体检查、康复评估，指导患者正确进行康复训练，同时为患者及其家属提供心理支持和健康宣教。全年共开展上门访视[X]人次，受到了患者和家属的广泛好评。

线上康复指导：利用医院微信公众号、小程序等平台，为出院患者提供线上康复指导服务。定期发布康复知识科普文章、视频教程等内容，方便患者随时随地学习康复知识和技能。同时，开通了线上咨询服务，患者可以通过文字、语音、视频等方式与医护人员进行沟通交流，获取专业的康复指导和建议。全年共发布康复知识科普文章[X]篇，视频教程[X]个，线上咨询服务[X]人次。

远程监测：为部分患有慢性疾病的出院患者配备了远程监测设备，如血压计、血糖仪、心率监测仪等，患者可以通过设备将自己的身体数据实时传输到医院信息系统。医护人员通过远程监测平台及时了解患者的身体状况，发现异常情况及时进行干预和处理。全年共为[X]名患者提供远程监测服务，有效提高了患者的疾病管理水平。

3.加强团队建设，提高服务水平

为提高延续性护理与康复随访服务团队的专业素质和服务能力，我院采取了一系列措施加强团队建设。

专业培训：定期组织随访人员参加专业培训，邀请院内专家和外部学者进行授课，培训内容包括康复护理知识、沟通技巧、随访工作规范等方面。全年共举办各类培训[X]次，培训人员[X]人次。通过培训，随访人员的专业知识和技能得到了显著提升。

考核激励：建立了完善的考核激励机制，制定了详细的考核标准，对随访人员的工作质量、服务态度、患者满意度等方面进行定期考核。对于考核优秀的人员给予表彰和奖励，对于考核不合格的人员进行再培训和辅导。通过考核激励，充分调动了随访人员的工作积极性和主动性。

团队协作：加强了医护人员之间的协作配合，建立了多学科协作团队，由医生、护士、康复治疗师等专业人员组成。在随访过程中，各专业人员充分发挥各自的专业优势，为患者提供全面、系统的康复指导和服务。同时，加强了与社区卫生服务中心的合作，实现了医院与社区之间的信息共享和资源整合，为患者提供了无缝衔接的延续性护理服务。

4.强化信息化建设，提升服务效率

为提高延续性护理与康复随访服务的效率和质量，我院加大了信息化建设投入，完善了医院信息系统的随访管理模块。通过信息化手段，实现了出院患者信息的自动采集、随访任务的自动分配、随访结果的自动记录和分析等功能。同时，开发了患者端APP，患者可以通过APP查看自己的随访计划、康复指导信息、检查检验结果等内容，还可以与医护人员进行在线沟通交流。

信息化建设的加强，不仅提高了随访工作的效率和准确性，还方便了患者获取服务和信息，提升了患者的就医体验。全年通过信息化系统共完成随访任务[X]人次，随访信息录入准确率达到[X]%。

二、工作成效

1.患者康复效果显著提升

通过延续性护理与康复随访服务的开展，患者的康复效果得到了显著提升。以脑卒中患者为例，通过定期的康复指导和训练，患者的