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心血管内科病历书写要点

心血管疾病起病隐匿、病情多变，从高血压、冠心病到心力衰竭、心律失常，临床表现与病情严重程度密切相关。一份规范的心血管内科病历，是明确诊断、制定治疗方案的核心依据，更是应对医保DRG/DIP分组、防范医疗纠纷的关键支撑。这期结合心血管内科临床特点，为各位梳理了病历书写核心要点，供大家参考。

01主诉

主诉应精炼、准确，突出患者最显著的症状及其持续时间，例如“反复胸痛2年，加重伴气促3天”。避免使用诊断性术语替代症状描述。主诉应与现病史紧密衔接，明确指出心血管疾病发作的诱因、频率、性质及缓解方式，确保时间节点清晰，为后续诊疗提供明确的方向。

02现病史：锚定“心脏相关症状”