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社会救助申请及本人家庭经济状况声明书.doc
附件2:
入户调查表.doc
附件3:
最低生活保障审核确认表.doc
附件4:
拟新增最低生活保障对象公示单.doc
附件5:
申请最低生活保障不予确认告知书.doc
附件6:
低保对象名单公布表.doc
附件7:
低保对象动态管理记录表.doc
附件8:
最低生活保障金调整（停发）告知书.doc
附件9:
给予最低生活保障救助渐退告知书.doc
附件1
社会救助申请及本人家庭经济状况声明书
本人现提出申请（﹡请在前小框内勾选）：
□最低生活保障□低保边缘家庭□临时救助□刚性支出困难家庭
□特困人员供养（□集中供养□分散供养）
1．家庭基本情况
基本信息
项目
申请人（持证人）
家庭成员1
家庭成员2
家庭成员3
家庭成员4
姓名
身份证号
健康状况
□健康
□慢性疾病
□重病患者
□重度残疾人
□健康
□慢性疾病
□重病患者
□重度残疾人
□健康
□慢性疾病
□重病患者
□重度残疾人
□健康
□慢性疾病
□重病患者
□重度残疾人
□健康
□慢性疾病
□重病患者
□重度残疾人
就业状况
□单位就业
□灵活就业
□自主创业
□未就业（其中已登记失业□）
□单位就业
□灵活就业
□自主创业
□未就业（其中已登记失业□）
□单位就业
□灵活就业
□自主创业
□未就业（其中已登记失业□）
□单位就业
□灵活就业
□自主创业
□未就业（其中已登记失业□）
□单位就业
□灵活就业
□自主创业
□未就业（其中已登记失业□）
未就业原由
□怀孕
□在哺乳期
□长期照护家庭成员﹡
□单亲抚养学前儿童
□其他
□怀孕
□在哺乳期
□长期照护家庭成员﹡
□单亲抚养学前儿童
□其他
□怀孕
□在哺乳期
□长期照护家庭成员﹡
□单亲抚养学前儿童
□其他
□怀孕
□在哺乳期
□长期照护家庭成员﹡
□单亲抚养学前儿童
□其他
□怀孕
□在哺乳期
□长期照护家庭成员﹡
□单亲抚养学前儿童
□其他
户籍地址
家庭居住地址
□同户籍地址
□其他
□同户籍地址
□其他
□同户籍地址
□其他
□同户籍地址
□其他
□同户籍地址
□其他
联系电话
16周岁及以下未成年人或16周岁以上接受全日制本科及以下学历教育的在校学生
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
长期照护家庭成员﹡指长期照护重病患者或重度残疾人的家庭成员。
法定赡养、抚养、扶养义务人及其家庭成员基本信息
项目
法定义务人1
法定义务人2
法定义务人3
法定义务人4
法定义务人5
姓名
身份证号
赡养、抚养、扶养关系
户籍地址
家庭居住地址
□同户籍地址
□其他
□同户籍地址
□其他
□同户籍地址
□其他
□同户籍地址
□其他
□同户籍地址
□其他
联系电话
2．家庭收入信息
工资性收入：收入人姓名平均每月工资及奖金、津贴元
收入人姓名平均每月工资及奖金、津贴元
经营净收入：收入人姓名平均每月收益元
收入人姓名平均每月收益元
■农村农副业生产收入家庭上一年总计收入元
财产净收入：收入人姓名平均每月收益元
收入人姓名平均每月收益元
出租房屋收益平均每月元
转租、出让承包土地经营权收入：元
■村集体分红等收入家庭上一年总计收入元
转移净收入：
■离退休金领取人姓名平均每月元
领取人姓名平均每月元
■居民养老保险金领取人姓名申请当月
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