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急性呼吸衰竭护理案例分析

一、案例介绍

患者张某，男性，中年，因“咳嗽咳痰伴呼吸困难加重2天”入院。患者既往有慢性阻塞性肺疾病病史多年，长期吸烟。入院前2天，患者因受凉后出现咳嗽加剧，咳黄脓痰，量多不易咳出，并逐渐出现呼吸困难，活动后明显，休息时亦感气促。入院查体：体温偏高，脉搏增快，呼吸急促，口唇发绀，双肺可闻及广泛湿啰音及哮鸣音。血气分析结果提示：动脉血氧分压（PaO?）明显降低，二氧化碳分压（PaCO?）显著升高，结合临床表现，诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期，Ⅱ型呼吸衰竭”。患者入院后病情危重，立即予以气管插管，有创机械通气辅助呼吸，并转入重症监护病房（ICU）进一步治疗和护理。

二、护理评估与分析

（一）入院初期快速评估

患者入ICU时，处于镇静状态，气管插管接呼吸机辅助通气。首要评估重点为呼吸功能、循环状态及意识水平。呼吸机参数显示潮气量、呼吸频率、气道压力等指标，需密切关注是否存在人机对抗、气道阻力及肺顺应性变化。患者口唇发绀较前略有改善，但仍需警惕低氧血症的持续影响。心率偏快，血压在正常范围下限，需警惕循环功能不稳定的可能。

（二）呼吸功能评估

1.通气与氧合状态：持续监测动脉血气分析，动态观察PaO?、PaCO?、pH值及乳酸水平，以此作为调整呼吸机参数和判断病情变化的重要依据。初期患者PaCO?较高，存在明显的二氧化碳潴留，需通过呼吸机设置适当的呼吸频率和潮气量，促进二氧化碳排出。

2.气道情况：评估气管插管深度，听诊双肺呼吸音是否对称，判断插管位置是否合适。观察痰液的颜色、性质和量，黄脓痰提示感染仍较严重，痰液粘稠度高则提示气道湿化不足或液体入量可能不足，增加了排痰困难和气道阻塞的风险。

3.呼吸力学监测：密切关注呼吸机显示的气道峰压、平台压及呼气末正压（PEEP）。气道峰压升高可能提示气道阻塞或肺顺应性降低；平台压过高则需警惕气压伤的风险。

（三）循环功能与组织灌注评估

监测心率、血压、中心静脉压（CVP）、尿量及肢端温度、色泽。患者因呼吸衰竭导致缺氧和酸中毒，可能对心肌功能产生抑制，加之感染等因素，易出现循环功能障碍。需动态观察这些指标，及时发现休克早期征象。

（四）意识状态与神经系统评估

患者因缺氧、二氧化碳潴留及镇静药物应用，意识状态处于镇静昏睡状态。需定期评估镇静深度，避免过深或过浅，既要保证患者舒适、耐受气管插管和机械通气，又要便于及时唤醒评估神经系统功能，早期发现可能的缺血缺氧性脑病或其他神经系统并发症。

（五）感染与全身情况评估

患者存在肺部感染，是此次呼吸衰竭加重的主要诱因。需评估体温变化，监测血常规、降钙素原等炎症指标，观察抗生素疗效。同时，评估患者的营养状况、皮肤完整性，预防压疮、深静脉血栓等并发症。

三、护理诊断与目标

（一）主要护理诊断

1.气体交换受损：与气道阻塞、肺组织弹性减退、通气/血流比例失调有关。

2.清理呼吸道无效：与痰液粘稠、咳嗽无力、气管插管有关。

3.潜在并发症：如呼吸机相关性肺炎（VAP）、气压伤、深静脉血栓形成、压疮、营养不良等。

4.焦虑与恐惧（针对患者及家属）：与疾病危重、环境陌生、担心预后有关。

5.知识缺乏：关于疾病管理、呼吸机治疗及康复知识。

（二）护理目标

1.维持患者有效通气和氧合，使血气分析结果逐步恢复至患者基础水平或正常范围。

2.保持气道通畅，有效清除呼吸道分泌物，降低气道阻力，预防气道阻塞。

3.预防或减少并发症的发生，促进患者顺利脱机拔管。

4.患者及家属的焦虑情绪得到缓解，能配合治疗与护理。

5.患者及家属对疾病相关知识有一定了解，为出院后的康复奠定基础。

四、护理措施与实施

（一）呼吸功能支持与监测护理

1.机械通气护理：

*严格遵医嘱设置和调整呼吸机参数，如潮气量、呼吸频率、吸呼比、FiO?、PEEP等。密切观察呼吸机运行情况，包括各项参数是否在设定范围，报警装置是否灵敏有效，及时处理呼吸机报警，查找原因（如气道阻塞、管路脱落、漏气等）。

*保持呼吸机管路连接紧密，妥善固定气管插管，每班测量并记录插管深度，防止脱出或移位。定期检查气管插管气囊压力，维持在适当范围，既保证密闭性，又防止压力过高导致气道黏膜损伤。

*加强气道湿化：使用呼吸机自带的湿化器，保证湿化温度和湿度适宜，观察湿化效果，避免湿化不足导致痰液粘稠或湿化过度引起肺水肿。

2.人工气道管理与痰液引流：

*严格无菌操作，吸痰前评估吸痰指征，如听诊肺部有痰鸣音、呼吸机气道压力升高、血氧饱和度下降等。选择合适型号的吸痰管，吸痰过程中密切观察患者生命体征变化，尤其是血氧饱和度，避免吸痰时间过长导致缺氧。

*对于痰液粘稠者，遵医嘱给予雾化吸入治疗，常用药物包括支气管扩张剂、祛痰剂等，以稀释痰液，促进排出。必要时可协助医生进行支气管镜下吸