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XX医院

医疗

根据相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化

及各项护理活动等内容的文字资料

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目录

contects

01护理文书概述

Overviewofnursingdocuments

02护理文书种类

Typesofnursingdocuments

03

Nursingdocumentwritingstandard

第一部分

护理文书

概述

根据相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护

理活动等内容的文字资料

护理文书概述

护理文书定义

是指根据相关文件规定，

由护士记录患者住院期间病情

变化及各项护理活动等内容的文

字资料。

护理文书概述

目的

•减轻临床护士书写护理文书负担

•护士有的时间和精力为患者

直接护理服务

•密切护患关系，提高护理质量

护理文书概述

记录要求

完整

规范

客观

准确

及时

护理文书概述

具体要求

使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾

病名称等可以使用外文。使用规定的点、线、圈。

内容简明扼要、重点突出，表述准确，不臆断：文字工整，字迹清晰，

语句通顺，避免重复，标点符号正确，书写者签全名。

护理文件记录应在患者入院后按要求完成。

书写过程出现错别字，用原色双横线划在错别字上，需修改的文字当时在双

横线右侧连续书写，修改的用红色在双横线上方书写，以刮、粘、

涂等方法去除原来的字迹。

实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构取得执业资格并

的护理人员审阅修改，用红笔加签全名并注明日期;进修护士由接受进修

的医疗机构核定其执业资格后方可书写。

第二部分

护理文书

种类

根据相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护

理活动等内容的文字资料

护理文书种类

体温单医嘱单手术清点记录患者护理记录

护理评估单血液透析治疗记录单血糖单

第三部分

根据相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护

理活动等内容的文字资料

体温单内容及要求

体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。

内容包括

楣栏一般项目栏体温、脉搏绘制栏特殊项目栏

（一）楣栏

体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。

填写要求