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药品经营质量管理规范认证申请书(新)五篇
受理编号：
零售
药品经营质量管理规范认证申请书填报日期：
年
月
日受理日期：年月日填报说明
1、内容填写应准
申请单位：
（公章）确、完整，不得涂改和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用a4型纸张，标明目录及页码并装订成册。
药品经营质量管理规范认证企业名称经营方式注册地址邮政编码仓库申请书
地址许可证编号有效期限gsp证编号有效期限拟经营类别（对拟经营类别在□内打处方药、非处方药□；
非处方药□；乙类非处方药□√）拟经营范围（对拟中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素□、生化药品□、经营范围在□内打生物制品（疫苗除外）□、生物制品（血液制品除外）□√）开办职工上年销售额经济性质时间人数（万元）执业药师或法定代表人/职务技术职称企业负责人执业药师或职务质量负责人技术职称电话传真联系人企业基本情况
gsp认证申报资料审查表审查
项目审查结果
一、经营许可证和营业执照复印件
二、实施gsp自查报告
三、企业负责人员和质量管理人员相关材料
四、企业验收、养护人员相关材料
五、企业经营场所、仓库等设施设备相关材料
六、企业所属药品经营单位相关材料（法人企业除外）
七、企业药品经营质量管理制度目录
八、企业管理组织、机构设置与职能框图
九、企业经营场所和仓库平面布局图审查人：审查日期：年月日注：本表由审查机关根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。
药品经营企业经营假劣药品问题核查函企业名称注册地址一
年内有无违规经营或经销假劣药品问题市违问规题食经的品营说药或明品经以监销及督假审管劣查理药结局品果审查意见备注：
gsp认证审批表
承办人签字：意见：年
月
日科
室
市负
行责政人签字：审意年月日批局见：审主批管意见局长主管局长签字：意年月日见：局长公章意局长签字：见年月日
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