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(新)医院传染病自查整改报告(3篇)

第一篇：综合排查与初步整改

根据国家卫生健康委《医疗机构传染病防治责任落实年活动方案》要求，我院于2023年X月X日至X月X日开展传染病防治工作全面自查。本次自查覆盖组织管理、制度建设、预检分诊、发热门诊管理、院感控制、医疗废物处置、人员培训等12个方面，累计检查科室43个，查阅资料217份，现场访谈医务人员156人次，发现问题隐患38项，其中立即整改22项，限期整改16项。

一、自查发现的主要问题

1.组织管理体系不完善：虽成立传染病防治工作领导小组，但部分科室主任对本科室传染病管理职责认识模糊，2023年上半年仅召开2次专题会议，未建立季度工作台账。感染管理科专职人员仅3名，需同时负责全院感染控制与传染病报告审核，存在人力不足问题。

2.预检分诊流程不规范：门诊入口处仅配备1名预检分诊人员，且未严格执行“一测二问三登记”流程。抽查10月1日-10日预检记录发现，32%的患者未登记流行病学史，部分发热患者由导诊台直接引导至普通诊室。

3.发热门诊设置不达标：发热门诊与普通门诊间隔不足20米，未实现完全物理隔离，三区两通道标识模糊。采样室未配备生物安全柜，医护人员防护用品穿脱区仅有1个洗手池，不符合《发热门诊设置指南（2022版）》要求。

4.院感控制存在漏洞：ICU病房物体表面采样显示，呼吸机按钮、床栏的消毒合格率仅为82%，低于国家标准的95%。手卫生依从性监测显示，护士执行率为76%，医生执行率仅为58%，部分科室速干手消毒剂配备不足。

5.医疗废物管理不规范：感染性废物暂存点未安装温控设备，夏季高温时室内温度达32℃，超过25℃的存储标准。抽查10份医疗废物转运登记本，发现3份存在重量与标签不符情况，疑似分类错误。

6.应急物资储备不足：防护服、N95口罩储备量仅能满足30天需求，未达到《医疗卫生机构应急物资储备标准》中60天的要求。应急演练记录显示，2023年仅开展1次呼吸道传染病应急演练，未涵盖消化道传染病场景。

二、初步整改措施与成效

1.强化组织领导与制度建设：立即调整传染病防治工作领导小组，由院长担任组长，每月召开专题会议，建立“院长-科室主任-感控护士”三级责任体系。新增感染管理科专职人员2名，修订《传染病管理制度汇编》，补充预检分诊、发热门诊管理等专项流程12项。

2.规范预检分诊流程：在门诊入口、急诊入口增设预检分诊台，配备医护人员各2名，实行24小时值班制。制作流行病学史电子调查问卷，患者扫码填写后自动生成登记记录，截至X月X日，登记完整率提升至98%。对导诊人员开展专项培训，考核合格后方可上岗。

3.优化发热门诊布局：紧急启动发热门诊改造工程，将原有区域向西侧扩建300平方米，设置独立出入口，重新划分清洁区、潜在污染区、污染区，加装空气净化系统。新增生物安全柜2台、洗手池4个，防护用品穿脱区配备智能更衣镜，实时提示操作规范。

4.加强院感控制管理：对ICU、手术室等重点科室进行彻底清洁消毒，更换非接触式水龙头12个，在每张病床旁配备速干手消毒剂。开展“手卫生宣传月”活动，通过监控视频抽查与现场督导结合，使手卫生依从性整体提升至92%。

5.规范医疗废物处置：为感染性废物暂存点安装空调及温湿度监控系统，实行“双人双锁”管理，每日定时清运。对全院护士、保洁员开展医疗废物分类培训，考核通过率达100%，近1周抽查登记本未发现重量不符问题。

6.补充应急物资储备：紧急采购防护服5000套、N95口罩2万只，与3家供应商签订应急供货协议，确保物资储备量达到90天需求。计划于11月开展消化道传染病应急演练，涵盖病例发现、报告、隔离、消毒等全流程。

三、下一步整改计划

1.11月底前完成发热门诊改造工程验收，邀请市级专家进行现场评估。

2.12月起实施传染病防治工作量化考核，将考核结果与科室绩效挂钩。

3.2024年第一季度开展全员传染病知识轮训，考核不合格者暂停执业资格。

4.建立院感控制大数据监测平台，实时监控重点科室空气质量、手卫生依从性等指标。

第二篇：关键环节与重点部门整改深化

在前期全面自查整改基础上，我院于X月X日至X月X日聚焦发热门诊、检验科、ICU等重点部门，开展传染病防治关键环节专项排查，发现深层次问题23项，制定针对性整改措施31条，目前已完成整改18项。

一、重点部门存在的突出问题

1.发热门诊运行不规范：接诊流程存在瓶颈，患者从挂号到采样平均等待时间达45分钟，远超30分钟的标准。部分医护人员对《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第十版）》掌握不熟练，5名医生在抽查中未能准确描述抗病毒药物使用指征。

2.检验科生物安全隐患：HIV初筛实验室未设置独立的洗消间，实验废弃物与生活垃圾混放。PCR实验室负压系统故障未及时报修，室