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2022复发难治性多发性骨髓瘤治疗解读(全文)摘要

近2年有多个治疗多发性骨髓瘤的新药在中国获准上市，复发难治性多发性骨髓瘤(relapse/refractorymultiplemyeloma,RRMM)患者治疗可选择性越来越多，《中国多发性骨髓瘤诊治指南(2022年修订)》在该局部根据患者既往治疗方案的耐药性给出了适当的治疗方案的推荐。为了便于血液科医师更好地选择合适的RRMM治疗方案,现对此局部内容作以下解读。

随着多个治疗多发性骨髓瘤(multiplemyeloma,MM)药物在中国的上市，复发难治性多发性骨髓瘤(relapse/refractorymultiplemyeloma,RRMM)治疗选择越来越多，《中国多发性骨髓瘤诊治指南(2022年修订)》【I】对于RRMM的治疗，在2020版基础上根据患者既往治疗方案的耐药性做了治疗方案的推荐。为了便于血液科专业医师更好地理解相关局部内容，现对此局部相关内容作以下解读。

一、RRMM患者的相关检查无论是首次复发还是屡次复发,对于RRMM患者的检查工程原那么上同初诊患者，包括血常规+网织红细胞计数、血清免疫球蛋白定量、血清M蛋白定量及免疫固定电泳、肝肾功能电解质、血乳酸脱氢酶及碱性磷酸酶、NT-Pro-BNP及cTNT、血清游离轻链定量等；尿常规、24h尿总蛋白及白蛋白定量、尿M蛋白定量、24h尿轻链定量、尿米的治疗方案。对来那度胺和硼替佐米双耐药的患者，应考虑使用含达雷妥尤单抗的联合化疗，或者新一代蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂及其他作用机制的药物联合治疗。

挽救性ASCT是首次复发再诱导缓解后一种序贯治疗选择。由于大多数患者在移植后接受来那度胺维持治疗，可能会影响2次干细胞发动及采集，因此建议第1次移植前就采集足够2次自体干细胞移植的干细胞数。2021版IMWG指南指出，一线ASCT后进展的患者可考虑挽救性ASCT,挽救性ASCT后PFS最重要的预后因素是首次ASCT后的缓解持续时间;2次自体干细胞移植对第1次移植后缓解时间到达或超过预期PFS的患者获益更多［8-9］。对于首次ASCT后缓解持续时间缺乏3年的患者，不建议进行挽救性ASCT。但如果患者未接受维持治疗，该时间可缩短至2年。

屡次复发患者的治疗，应尽量使用以前未曾治疗过的药物。如果有符合入组条件的临床试验，应考虑加入临床试验【丁】。由于患者往往是多药耐药，治疗方案上可以使用多药组合方案，包括新的作用机制的药物，如抗BCMACAR-T细胞或双特异性抗体、核输出蛋白抑制剂、靶向(t11;14)的抗凋亡蛋白BCL-2抑制剂等［7］。CAR-T细胞疗法在多发性骨髓瘤中显示出令人鼓舞的结果。在美国抗BCMACAR-T已上市获准用于治疗多线复发多药耐药的多发性骨髓瘤。国内也有多个抗BCMACAR-T临床试验，如果有符合试验标准者，可考虑参加此类试验。抗体药物偶联物也已被欧美国家批准用于RRMM的治疗，其中BelantamabMafodotin单药治疗或联合泊马度胺和

地塞米松，在RRMM中同样具有较好的治疗前景。伴有浆细胞瘤复发的MM患者，除了可参加的新药临床试验，可以选择新药联合化疗DT-PACE或DECP方案挽救治疗。在化疗基础上可对浆细胞瘤处行局部放疗，总剂量为40-50Gy,分20-25次放疗。

免疫固定电泳。当出现疾病复发或不能解释的临床病症(如血、尿M蛋白不高，但是患者出现不能解释的临床病症)时，需要进行骨髓细胞学的评估，包括骨髓穿刺细胞形态学+骨髓活检+免疫分型+染色体核型分析；外周血涂片及外周血免疫分型对评估复发时是否合并异常浆细胞或者浆细胞白血病具有重要意义。必要时应该再次做荧光原位杂交技术(fluorescenceinsituhybridization,FISH)评估细胞遗传学的变化。在疾病缓解过程中，一般不需要定期评估骨髓细胞学。另外，还建议行肝脏、肾脏及心脏超声、心电图等检测以评估是否合并淀粉样变性等。当怀疑有髓外病灶累及时，需要考虑行影像学检查：如CT、MRI或PET/CT等。

二、RRMM相关定义

(一)疾病进展或复发的定义2022版指南也参照2016版国际骨髓瘤工作组(InternationalMyelomaWorkingGroup,IMWG)指南对RRMM做了定义。难治，即治疗过程中或治疗结束后60d内的进展。复发分为完全缓解(completeresponse,CR)之后的复发和没有到达CR

的患者出现疾病进/Po如果没有到达CR的患者发生检测指标的上升，应该定义为疾病进展(progressivedisease