湖北省保健食品生产企业卫生许可（换发）申请表 (1).docVIP

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湖北省保健食品生产企业

卫生许可（换发）申请表

申请单位

申请日期

湖北省食品药品监督管理局制

填表说明

1.申请表内容及所附文字资料请用A4规格纸张打印(中文为宋体小4号字)，内容完整、准确，用词规范，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象。

2.具体要求如下:

企业名称：填写企业全称；

企业性质：国有、集体、私营、中外合资、中外合作、外资等；

职工人数、应体检人数和厂房面积等是仅指与保健食品生产有关的；

申请项目：需标明剂型和产品名称；

(5)所有申报资料一式二份，标明申报资料目录及页码，并装订成册，逐页加盖公章或骑缝章；

3．请在所提供资料前的□内打“√”；

申请单位

企业法人代表

企业性质

质量代表人

联系方式

联系人

联系电话

单位注册地址

注册地址

电话

生产地址

生产地电话

职工人数

应体检人数

保健食品生产

人数

技术人员数

固定资产

（万元）

使用面积

（㎡）

邮编

E-mail

原卫生许可证号

生产主要品种

剂型

产品名称

批准文号

申请许可范围：

申报单位保证书

本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料真实、合法、所附资料中的数据为检测得到的数据，如有不实之处，我单位愿负担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请单位签章申请单位法定代表人

年月日年月日

申报材料（请在所提供资料前的□内打“√”）

□1、换证申请(书面)；

□2．卫生许可证（申请时可提供复印件，取证时提供原件）；

□3．工商营业执照复印件（副本）；

□4．从业人员健康证明/卫生培训合格证复印件或名单；

□5．委托检验的提供委托检验协议；

□6．生产场地使用证明（房屋产权证明或租赁协议）；

□7．本年度三批次产品样品卫生指标检验报告及卫生学评价报告（样品由企业自行送检）；

□8．保健食品生产企业经常性卫生监督量化评分表；

□9．省食品药品监督管理行政部门要求提供的其他有关资料。

（申请受理时第8项材料可暂不提供。）

所有申请表格均可在省食品药品监督管理局门户网站下载

咨询电话：027027投诉电话：027027受理地点：武汉市公正路18号湖北省食品药品监督管理局行政审批办公室