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2025年县人民医院慢病综合防控示范区创建工作年终总结

2025年，在上级卫生健康部门指导下，我院紧扣慢病综合防控示范区创建目标，以“防、筛、管、治”为主线，系统推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病等重点慢病防控工作，全年累计投入专项经费120万元，组建多学科团队23个，覆盖全县15个乡镇，现将全年工作开展情况总结如下：

在组织体系建设方面，年初即成立由院长任组长的创建工作专班，下设医疗管理、公共卫生、信息统计、宣传教育4个专项小组，制定《2025年慢病防控示范区创建任务清单》，明确32项具体任务及责任科室。与县疾控中心、12家乡镇卫生院、28家村卫生室建立“1+N+X”联动机制（1所县级医院+N家基层机构+X个村卫生室），签订双向转诊协议，开通慢病患者绿色转诊通道，全年基层上转慢病患者1326例，下转康复期患者892例，转诊及时率达98%。

筛查与早诊早治工作中，全面落实“35岁以上首诊测血压”制度，门急诊测压覆盖率100%，全年检出血压异常者5873人，规范转诊率95%。联合县妇联、老龄委开展“两病”（高血压、糖尿病）免费筛查进社区、进乡村活动，累计开展筛查场次112场，覆盖2.8万人次，新发现高血压患者1237例、糖尿病患者412例，筛查阳性率分别为4.42%、1.47%。针对40岁以上人群新增颈动脉超声、糖化血红蛋白等12项筛查项目，纳入体检套餐，全年完成重点人群筛查1.2万人次，检出动脉粥样硬化高危人群236人，早期干预率100%。

患者规范管理是核心环节。依托医院慢病管理信息系统，整合电子健康档案、就诊记录、随访数据，建立动态管理台账，全年管理高血压患者1.12万人、糖尿病患者4300人，规范管理率分别达78%、72%，较上年提升13%、10%。推行“1+1+1”个案管理模式（1名专科医生+1名社区护士+1名家庭签约医生），为病情复杂患者制定个性化干预方案，如为120例合并心肾并发症的糖尿病患者提供“药物调整+营养指导+运动处方”三位一体管理，3个月后糖化血红蛋白达标率从52%提升至68%。每季度组织慢病管理质量督查，重点检查随访频次、血压/血糖控制率、并发症筛查完成情况，全年通报整改问题27项，整改完成率100%。

健康促进与教育注重精准化。组建由临床专家、营养师、康复治疗师组成的健康宣讲团，开发“慢病防控20讲”系列课程，通过线上直播（覆盖3.6万人次）、线下讲座（开展89场）、社区义诊（45场）等形式普及防治知识。针对不同人群设计干预工具，如为老年患者制作“服药提醒卡”，为肥胖人群发放“饮食日记手册”，为高血压患者提供“家庭血压测量指导视频”。联合县融媒体中心开设“健康直播间”，每周固定时段播出慢病防治专题，全年播出48期，收视率稳居本地节目前三。开展“三减三健”（减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动，在门诊大厅、病房、社区服务中心设置健康自测点26个，配备身高体重秤、腰围尺、BMI计算器等工具，全年使用超5万人次。

在能力提升与科研支撑上，选派15名骨干赴省级三甲医院进修慢病管理，邀请省疾控中心专家开展专题培训6次，覆盖医护人员、公卫人员、村医共800余人次。开展院内慢病管理技能竞赛，设置“病史采集、风险评估、健康指导”等考核项目，评选出“慢病管理能手”20名。联合县疾控中心完成《县域高血压患者治疗依从性影响因素分析》等3项课题，其中“基于家庭医生签约的糖尿病分级管理模式”被列为市级推广项目。

尽管取得阶段性成效，但仍存在不足：一是基层机构慢病管理能力参差不齐，部分村医对并发症识别能力较弱；二是患者自我管理意识有待加强，部分老年患者存在漏服药物、饮食控制不严格现象；三是信息化系统功能需进一步优化，如与基层机构数据共享仍有延迟。

下一步，我院将重点做好三方面工作：一是实施“基层能力提升计划”，通过驻点指导、远程会诊、定期考核等方式，年内实现乡镇卫生院慢病管理骨干轮训全覆盖；二是深化“智慧慢病”建设，升级信息系统，增加用药提醒、数据自动分析等功能，推动医院与基层数据实时互通；三是创新患者教育模式，试点“慢病患者互助小组”，鼓励控糖、控压效果好的患者担任“健康同伴”，提升群体自我管理水平。