蛋白同化制剂、肽类激素出口许可证审批类表格.docxVIP

附件：1.特殊药品出口申请表（空表）

2.法定代表人授权委托书（空表）

3.法定代表人授权委托书（范本）

4.营业执照（范本）

5.药品出口准许证（结果样本）

6.不予行政许可决定书（结果样本）

附件1

特殊药品出口申请表

1．出口单位名称、地址、电话及邮政编码：

2．生产企业名称及地址：

3．进口国家或地区：

4．进口准许证号：

5．外销合同或订单号

6．购货合同或订单号：

7．进口单位名称及地址：

8．药品出口方式：

□海运□空运□其他方式（请注明）

9．出口口岸：

10．进口口岸：

11．预计发货日期：

12．预计到达目的口岸日期：

13．详细说明出口药品目的：

14．药品说明：

药品名称

海关编码

规格

单位

数量

15．备注：

附件2

法定代表人授权委托书（空表）

委托人

姓名

职务

?

工作单位

联系电话

被委托人

姓名

职务

?

工作单位

联系电话

传真

手机

?

兹委托办理:。

授权范围：

□1、接受行政机关依法告知的权利。

□2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。

□3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。

□4、签收批件的权利。

□5、其他权利。

委托期限自年月日至年月日。

?

?(委托人单位公章) 被委托人（经办人）

年月日 年月日

注：委托人应为企业法定代表人。已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。

附件3

法定代表人授权委托书（范本）

委托人

姓名

张XX?

职务

总经理?

工作单位

XXXXXX有限公司?

联系电话

XXXXXXXXXXX?

被委托人

姓名

陈XX?

职务

业务经理?

工作单位

XXXXXX有限公司??

联系电话

XXX-XXXXXXXX?

传真

XXX-XXXXXXXX?

手机

?XXXXXXXXXXX??

兹委托办理特殊药品出口许可。

授权范围：

?1、接受行政机关依法告知的权利。

?2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。

?3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。

?4、签收批件的权利。

□5、其他权利。

委托期限自20XX年XX月XX日至20XX年XX月XX日。

?

?(委托人单位公章) 被委托人（经办人）

年月日 年月日

注：委托人应为企业法定代表人。已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。

附件4

营业执照（范本）

附件5

药品出口准许证（结果样本）

附件6

不予行政许可决定书（结果样本）

不予行政许可决定书

（一式两联）

不予决字()第号

申请人（单位）：

经审查，你（单位）于年月日申请的不符合该行政许可事项的法定条件和标准,现决定不予行政许可。

不予行政许可的理由如下：

XXXXXXXXXXXXX

如对本决定不服，可以向本行政机关陈述理由并进行申辩，也可以在收到本决定书之日起六十日内向XX市(州、林区）人民政府或者湖北省食品药品监督管理局申请复议，或在收到本决定书之日起六个月内直接向XX区人民法院提起行政诉讼。

承办人：(部门专用章)

年月日

窗口电话：XXXX-XXXXXXX投诉电话：12331

查询网址:XXX.XXX.XXX