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高处安全作业证
编号：
申请单位
申请人
作业时间
自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
作业地点
作业内容
作业高度
作业类别
作业单位
作业人
危害辨识：
安全措施(执行背面)：
作业单位现场负责人：
监护人职责
检查安全措施是否完全落实到位，并做好监护
落实到位，并做好监护。
监护人签字：
年月 日 时 分
作业单位负责人意见
签字：
年 月 日 时 分
审核部门意见
签字：
签字：
签字：
审批部门意见
签字：
签字：
签字：
完工验收人
签字：
年 月 日 时 分
第一联：作业人员留存
高处安全作业证
编号：
申请单位
申请人
作业时间
自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
作业地点
作业内容
作业高度
作业类别
作业单位
作业人
危害辨识：
安全措施(执行背面)：
作业单位现场负责人：
监护人职责
检查安全措施是否完全落实到位，并做好监护
落实到位，并做好监护。
监护人签字：
年月 日 时 分
作业单位负责人意见
签字：
年 月 日 时 分
审核部门意见
签字：
签字：
签字：
审批部门意见
签字：
签字：
签字：
完工验收人
签字：
年 月 日 时 分
第二联：作业负责人留存
高处安全作业证
编号：
申请单位
申请人
作业时间
自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
作业地点
作业内容
作业高度
作业类别
作业单位
作业人
危害辨识：
安全措施(执行背面)：
作业单位现场负责人：
监护人职责
检查安全措施是否完全落实到位，并做好监护
落实到位，并做好监护。
监护人签字：
年月 日 时 分
作业单位负责人意见
签字：
年 月 日 时 分
审核部门意见
签字：
签字：
签字：
审批部门意见
签字：
签字：
签字：
完工验收人
签字：
年 月 日 时 分
第三联：安全管理部门留存
《高处安全作业证》--高处作业安全措施
序号
高处作业安全措施
打√
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合工作要求
3
作业人员佩戴合格的安全帽
4
作业人员佩戴安全带，安全带要高挂低用
5
作业人员携带有工具袋
6
作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩B.空气呼吸器
7
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
8
垂直分层作业中间有隔离设施
9
梯子、绳子符合安全规定
10
石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求
11
作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
12
采光不足、夜间作业有充足的照明、安装临时灯、防爆灯
13
30米
14
补充措施
15
其他
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