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附件：1.特殊药品出口申请表（空表）
2.法定代表人授权委托书（空表）
3.法定代表人授权委托书（范本）
4.营业执照（范本）
5.药品出口准许证（结果样本）
6.不予行政许可决定书（结果样本）
附件1
1．出口单位名称、地址、电话及邮政编码：
2．生产企业名称及地址：
3．进口国家或地区：4．进口准许证号：
5．外销合同或订单号6．购货合同或订单号：
7．进口单位名称及地址：
8．药品出口方式：
□海运□空运□其他方式（请注明）
9．出口口岸：10．进口口岸：
11．预计发货日期：12．预计到达目的口岸日期：
13．详细说明出口药品目的：
14．药品说明：
药品名称海关编码规格单位数量
15．备注：
附件2
姓名职务
委托人工作单位
联系电话
姓名职务
工作单位
被委托人
联系电话传真
手机
兹委托办理:。
授权范围：
□1、接受行政机关依法告知的权利。
□2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。
□3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。
□4、签收批件的权利。
□5、其他权利。
委托期限自年月日至年月日。
(委托人单位公章)被委托人（经办人）
年月日年月日
注：委托人应为企业法定代表人。已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。
附件3
姓名张XX职务总经理
委托人工作单位XXXXXX有限公司
联系电话XXXXXXXXXXX
姓名陈XX职务业务经理
工作单位XXXXXX有限公司
被委托
人联系电话XXX-XXXXXXXX传真XXX-XXXXXXXX
手机XXXXXXXXXXX
兹委托办理特殊药品出口许可。
授权范围：
1、接受行政机关依法告知的权利。
2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。
3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。
4、签收批件的权利。
□5、其他权利。
委托期限自20XX年XX月XX日至20XX年XX
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