蛋白同化制剂、肽类激素批发企业审批类表格.pdfVIP

附件：1.蛋白同化制剂和肽类激素经营企业申请表（空表）

2.法定代表人授权委托书（空表）

3.法定代表人授权委托书（范本）

4.营业执照（范本）

5.药品经营许可证（结果样本）

6.不予行政许可决定书（结果样本）

附件1

企业名称

（请加盖公章）

注册地址邮编

是否为独立法人是□

电话传真

机构否□

联系人电话

《药品经营许可证》编号有效期自年月日至年月日

《GSP认证证书》编号有效期自年月日至年月日

经营范围

申请

经营品种明细

2

仓储地址仓储面积（m）

蛋白同化制剂、肽类

激素储存保管设施

姓名职务职称

管理蛋白同化制

剂、肽类激素的专

（兼）职人员

企业自查情况

年月日

附件2

姓名职务

委托人工作单位

联系电话

姓名职务

工作单位

被委托人

联系电话传真

手机

兹委托办理。

授权范围：

□1、接受行政机关依法告知的权利。

□2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。

□3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。

□4、签收批件的权利。

□5、其他权利。

委托期限自年月日至年月日。

(委托人单位公章)被委托人（经办人）

年月日年月日

注：委托人应为企业法定代表人。已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。

附件3

姓名张XX职务总经理

委托人工作单位XXXXXX有限公司

联系电话XXXXXXXXXXX

姓名陈XX职务业务经理

工作单位XXXXXX有限公司

被委托人

联系电话XXX-XXXXXXXX传真XXX-XXXXXXXX

手机XXXXXXXXXXX

兹委托办理：蛋白同化制剂批发企业许可。