外科实习护理病例.pptx

外科实习护理病例

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.患者基本信息

2.主诉

3.现病史

4.既往史

5.家族史

6.体格检查

7.辅助检查

8.诊断

9.治疗计划

01

患者基本信息

姓名

姓名年龄

患者，男，35岁，患者姓名为张三，出生于1985年，已婚，身高175cm，体重75kg。

主诉症状

患者自述近期出现持续性腹痛，疼痛性质为钝痛，位于右上腹部，伴有恶心、呕吐，已持续3天。

年龄

年龄分布

根据我国最新统计数据显示，35-44岁年龄段的人口占比约为15.6%，是成年人群中较为集中的年龄段。这一年龄段的人群通常处于事业发展和家庭建设的关键时期。

年龄特点

35-44岁的人群正处于人生的中年阶段，生理上开始出现一些衰老迹象，如肌肉力量下降、免疫力降低等。同时，这一年龄段的人群心理压力较大，面临工作、家庭等多方面的压力。

健康问题

这一年龄段的人群常见的健康问题包括心血管疾病、肥胖、糖尿病等。据统计，35-44岁人群中，心血管疾病发病率约为5%，肥胖率约为10%，糖尿病发病率约为3%。

性别

性别比例

在我国，男性与女性的比例大致为1.07:1，男性略多于女性。这一比例在出生时较为接近，但随着年龄的增长，性别比例逐渐拉大，尤其是在老年人群中，男性比例更高。

性别差异

男性和女性在生理、心理和社会角色上存在一定差异。例如，男性在体力上通常优于女性，而女性在情感表达和细致工作上可能更有优势。此外，不同性别在职业选择、家庭角色等方面也存在差异。

性别健康

由于生理结构的差异，男性和女性在健康问题上也存在不同。例如，男性更容易患有心血管疾病，而女性则更容易患乳腺癌、宫颈癌等妇科疾病。因此，针对不同性别的健康教育和预防措施至关重要。

02

主诉

主诉症状

症状描述

患者主诉出现剧烈头痛，呈持续性，疼痛程度为8分（使用数字评分法），伴有恶心、呕吐，每日发作次数约为5次，每次持续时间为30分钟至1小时不等。

症状特点

头痛多位于前额或颞部，有时向颈部放射，疼痛时患者面色苍白，出冷汗，伴有视力模糊，有时伴有短暂意识丧失。患者自述头痛与情绪波动、劳累等因素有关。

症状持续时间

患者头痛症状已持续2个月，曾在当地医院就诊，诊断为偏头痛，但未得到有效治疗。患者为求进一步诊断和治疗，特来我院就诊。

发病时间

发病日期

患者首次出现症状的日期为2021年8月15日，具体时间为下午3点左右，发病前患者无特殊活动，也未接触任何可能引起疾病的因素。

发病频率

患者症状发作频率为每周2-3次，每次发作时间持续约1小时，发作间隔时间不规律，最长可达5天。

发病季节

患者症状发作无特定季节性，春夏秋冬四季均有发作，但根据患者自述，夏季发作频率略高于其他季节，可能与气温变化有关。

患病经过

病情发展

患者自述在发病初期，症状为轻微的头痛，但随着时间的推移，头痛程度逐渐加重，频率也增加，从最初的每月1-2次增加到现在的每周2-3次。

就医过程

患者曾于发病后2周内到当地医院就诊，经过医生初步诊断为偏头痛，并给予了药物治疗，但症状并未得到明显改善，患者因此寻求进一步的专业治疗。

生活影响

患者的头痛症状对日常生活产生了较大影响，包括工作、社交和家庭生活，患者表示有时需要请假休息，并且在与他人交流时，因头痛而难以集中注意力。

03

现病史

主要症状

疼痛性质

患者主要症状为头部剧烈疼痛，疼痛性质为搏动性，常伴有间歇性加剧，疼痛评分通常在7-9分之间，根据视觉模拟评分法（VRS）评估。

疼痛部位

疼痛主要集中在双侧太阳穴和前额，有时向颈部、肩部或背部放射，患者描述疼痛区域范围约为10cm直径。

疼痛持续时间

每次疼痛发作通常持续4-12小时，平均约为8小时，疼痛高峰期在发作后的2-3小时内，之后逐渐减轻，但有时会反复发作。

伴随症状

恶心呕吐

患者头痛发作时常伴有恶心感，严重时会出现呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后患者感觉头痛有所缓解，但很快又会再次发作。

视觉症状

头痛发作期间，患者可能出现视力模糊或重影，持续时间较短，通常在头痛缓解后恢复正常，但也有患者描述头痛发作时出现短暂失明现象。

自主神经症状

患者头痛时伴随有面色苍白、出冷汗、心率加快等自主神经症状，这些症状在头痛高峰期尤为明显，但在头痛缓解后通常会迅速消失。

病情变化

症状加剧

患者头痛症状在近期内有所加剧，从每月1-2次发作增加到每周2-3次，疼痛程度也从6分上升至8-9分，对患者生活质量影响明显。

发作频率

病情变化表现为发作频率的增加，原本不规律的症状现在呈现出一定的周期性，每周固定几天出现头痛，且持续时间有所延长。

药物反应

患者曾尝试使用多种止痛药物，但效果不佳，部分药物甚至引起副作用，如头晕、嗜睡等，导致患者对药物治疗失去信心。

04

既往史

既往疾病

高血压史

患