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医院感染控制标准执行细则

一、总则

1.1目的与依据

为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，保护患者、医务人员及其他相关人员的健康权益，依据国家相关法律法规、标准及规范，结合本院实际，特制定本细则。本细则旨在为全院各级各类人员提供清晰、可操作的医院感染控制行为指引。

1.2适用范围

本细则适用于本院所有科室、部门以及在院从事医疗、护理、检验、药剂、后勤保障等各项工作的人员，同时也适用于进入本院区域的进修人员、实习人员、规培人员、保洁人员、陪护人员及其他外来人员。

1.3工作原则

医院感染控制工作应遵循“预防为主、常抓不懈”的方针，坚持“科学防控、精准施策、全员参与、持续改进”的原则。各项措施应基于循证医学证据，并结合本院感染风险评估结果动态调整。

二、组织管理与职责

2.1组织架构

医院设立感染管理委员会，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等相关部门负责人及临床科室代表。委员会下设办公室，挂靠于感染管理科（或相应职能科室），负责日常工作。各临床科室、医技科室及重点部门应成立本科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及感控专（兼）职人员组成。

2.2职责分工

*感染管理委员会：负责审定医院感染管理规章制度、规划，协调解决重大问题，监督各项工作落实。

*感染管理科（专职部门）：负责拟定和组织实施医院感染管理计划；开展全院感染监测、风险评估与预警；提供专业技术指导、咨询与培训；参与医院感染暴发的调查与控制；对消毒药械、一次性使用医疗用品等进行监督管理。

*科室感染管理小组及感控专（兼）职人员：负责本科室感染控制制度的落实、日常监测、培训教育、疑似暴发的初步处置与报告。

*全院医务人员：严格执行医院感染控制各项规章制度和技术操作规程，掌握并正确运用感染控制知识和技能，主动参与感染控制工作，发现问题及时报告。

三、核心技术措施

3.1手卫生

*指征：严格遵循“两前三后”及其他明确的手卫生指征。

*方法：掌握正确的洗手（流动水+皂液）和手消毒（速干手消毒剂）方法与步骤。

*设施：各诊疗区域应配备合格的手卫生设施，包括流动水、皂液、干手用品及速干手消毒剂，并确保其便捷可得。

*监督：定期开展手卫生依从性监测与反馈，加强培训与宣传，提高全员手卫生意识。

3.2个人防护用品（PPE）的规范使用

*选择：根据操作可能暴露的风险类型和程度，正确选择和佩戴合适的PPE，如口罩、帽子、防护服/隔离衣、护目镜/防护面屏、手套等。

*使用：掌握各类PPE的正确穿脱顺序和方法，确保防护有效。

*管理：科室应储备充足、合格的PPE，并指导医务人员正确使用。

3.3清洁、消毒与灭菌

*原则：根据物品的风险等级（高度、中度、低度）和使用目的，选择适宜的清洁、消毒或灭菌方法。

*清洁：确保环境表面、医疗器械等在消毒或灭菌前得到有效清洁。

*消毒：正确选择消毒剂，掌握其使用浓度、作用时间及使用方法。环境表面宜采用清洁与消毒相结合的方式。

*灭菌：严格执行灭菌操作规程，确保灭菌效果合格。灭菌物品应有明确标识和追溯记录。

*重点部门与高风险物品：手术室、ICU、新生儿室、内镜中心等重点部门，以及手术器械、植入物等高危物品，应执行更为严格的消毒灭菌流程。

3.4医疗废物管理

*分类：严格按照国家规定对医疗废物进行分类收集，置于符合标准的容器或包装袋内。

*标识：医疗废物容器/包装袋应贴有规范的警示标识和中文标签。

*转运：遵循院内医疗废物转运路线和时间规定，确保转运过程不泄漏、不污染。

*暂存：医疗废物暂存点应符合规定，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇等设施，并由有资质的单位定期转运处置。

3.5医院环境与物体表面清洁消毒

*清洁单元：采用“清洁单元”概念，避免清洁工具交叉污染。

*频次：根据环境风险等级和使用情况，确定合理的清洁消毒频次。

*方法：优先采用湿式清洁。对高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、呼叫器等）应加强清洁与消毒。

*终末消毒：患者出院、转科或死亡后，应对其床单位及周围环境进行彻底的终末消毒。

3.6标准预防与额外预防

*标准预防：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不含汗液）以及破损皮肤和黏膜均视为具有潜在感染性，在诊疗活动中采取一系列综合防护措施。

*额外预防：在标准预防的基础上，针对特定感染性疾病患者（如呼吸道传染病、多重耐药菌感染/定植患者等），根据其传播途径（空气传播、飞沫传播、接触传播）采取的补充防护措施，如单间隔离、佩戴特定PPE等。

3.7抗菌药物合理使用

*管理：严格执行抗菌药物分级管理、处方权限管理等制度