《医疗器械经营企业许可证》申请表.pdfVIP

附件１

受理编号：

《医疗器械经营企业许可证》申请表

拟办企业名称：

申请人：

填报日期：年月日

受理部门：

受理日期：年月日

1

填报说明

1、申办单位或申请人，填写封面和表1，报受理审查的药

品监督管理机构。

2、填写内容应准确、完整，不得涂改。

3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写技术职

称和学历情况，应附技术职称证书和学历证书的复印件。

4、其他申报材料，应统一使用A4纸打印，标明目录及页

码并装订成册。

2

企业基本情况

企业名称

注册地址邮政编码

邮政编码

经营地址

经营范围

（注明产品类

别、产品类代号）

仓库地址

法定代表人职务职称、学历、专业

企业负责人职务职称、学历、专业

企业质量人员职务职称、学历、专业

电话

联系人邮政编码

（传真）

人质量管理机

员职工总数构名称质量检验人员数售后服务人员数销售人员数

情

况

总使用面积办公面积经营面积仓库面积

办公设施设备仓储设施设备计算机（台）

设施

设备

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附件２

企业负责人和质量管理人员情况表

填报单位:填表日期:年月日

序号姓名性别年龄职务学历所学专业技术职称所在部门

注:填写本表时,请将专业技术职称证书及学历证书的复印件附后。

4

附件３

企业经营设施、设备情况表

填报单位:填表日期:年月日

营业用房面

辅助