《职工工伤认定申请表（范本）》怎么填写.pdfVIP

工伤认定申请表

申请人：XXXXX公司（单位）或XX（个人）

*单位申请的，在申请人处加盖单位公章

受伤职工：张三

申请人与受伤职工关系：劳动关系或本人等其他关系

填表日期：xxxx年xx月xx日

——1

xxxx年xx月xx

职工姓名张三性别男出生日期日

身份证号码3708××××××××××××××联系电话138××××××××

家庭地址xx市xx（县、区）xx路xxx街道xx邮政编码xxxxxx

xx

号楼

工作单位xxxxxx联系电话138××××××××

单位经办人李某某联系电话xxxxxx

xx市xx（县、区）xx路xx号xxxx公司

单位地址邮政编码xxxxxx

（单位）

职业、工种

xx工参加工作时间xxxx年xx月

或工作岗位

xxxx年xx月xx

事故时间、地xxxx年xx月xx日xx时xx分，xxx

诊断时间

点及主要原因在xxx地点日

受伤害部位xxxx部职业病名称xxxx（例：矽肺）

接触职业病接触职业病xxxx年xx月xx

危害岗位xxxx（例：掘进工）危害时间日

30

用人单位应当自事故伤害发生或者被诊断、鉴定为职业病之日起日

内提出工伤认定申请，参保单位未在规定时限提出工伤认定申请的，从

提示发生之日到申请之日（不含申请当日）发生的符合《工伤保险条例》规

定的工伤医疗费、住院伙食补助费、异地就医交通食宿费等由用人单位

支付。

xxxx年xx月xx日xx点xx分左右，xxxx公司xx车间员工张三，在车

间xx时，由于xxxx，不慎xxxx受伤，当时被xx送往xx医院治疗，经

医院诊断为：xxxx伤。

或xxxx年xx月xx日xx点xx分左右，xxxx公司xx员工张三在上（下）

班途中，行驶至xxx处，xxxxxxx发生交通事故，致其受伤。公安部门

确认xxx在