疼痛治疗知情同意书.docx

疼痛治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病案号：__________

您因“__________”（疼痛部位/性质，如“慢性下腰痛伴左下肢放射痛”）就诊，经详细病史采集、体格检查及__________（辅助检查，如“腰椎MRI、神经电生理检查”）评估，目前诊断为__________（具体诊断，如“腰椎间盘突出症（L4-5）伴神经根性疼痛”）。为帮助您全面了解疼痛治疗的相关信息，现向您说明以下内容，请仔细阅读并充分理解后签署本文件。

一、疼痛病情现状及治疗必要性

您目前疼痛表现为__________（具体描述，如“