2024年国家临床执业医师考试实践技能真题及参考答案.docxVIP

2024年国家临床执业医师考试实践技能练习题及参考答案

第一考站：病史采集与病例分析

一、病史采集（15分钟）

简要病史：男性，45岁，反复上腹痛2个月，加重3天，黑便1次。

要求：根据主诉，围绕现病史、既往史、个人史等进行详细询问。

参考答案（问诊要点）：

1.现病史（10分）

（1）诱因与起病：发病前有无饮食不当（如饮酒、辛辣食物）、劳累、精神紧张？腹痛首次发作的具体时间、缓急？

（2）腹痛特点：部位（上腹正中/偏左/偏右）、性质（钝痛/胀痛/烧灼样痛/刀割样痛）、持续时间（阵发性/持续性）、加重或缓解因素（与进食关系：餐前/餐后痛，抑酸药是否缓解）？

（3）伴随症状：有无反酸、烧心、恶心、呕吐（呕吐物性质，是否含咖啡渣样物）？有无头晕、乏力、心悸（提示失血）？有无发热、黄疸（排除肝胆疾病）？

（4）黑便情况：黑便的量（如“成形黑便约100g”或“糊状黑便约200ml”）、次数（仅1次或多次）、性状（是否油亮、柏油样）？有无暗红色血便（提示上消化道大量出血）？

（5）诊疗经过：是否就诊过？做过哪些检查（如胃镜、粪便隐血）？用过何种药物（如奥美拉唑、铝碳酸镁）？效果如何？

2.其他相关病史（5分）

（1）既往史：有无消化性溃疡、慢性胃炎、肝炎、肝硬化病史？有无手术史（如胃大部切除术）？

（2）个人史：是否长期吸烟、饮酒（量及年限）？饮食是否规律？有无长期服用非甾体抗炎药（如阿司匹林、布洛芬）？

（3）家族史：家族中有无消化性溃疡、胃癌病史？

二、病例分析（20分钟）

病历摘要：女性，32岁，已婚，因“反复乏力、纳差3个月，皮肤黄染1周”入院。3个月前无明显诱因出现乏力、食欲减退，伴厌油、恶心，未予重视。1周前发现皮肤、巩膜黄染，尿色深如浓茶，无皮肤瘙痒，无白陶土样便。既往体健，无手术史。否认肝炎接触史，无输血史。月经正常，未孕。查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。皮肤、巩膜中度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。心肺未见异常。腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛，脾肋下未触及，移动性浊音（）。实验室检查：血常规：Hb125g/L，WBC6.2×10?/L，N0.65，PLT180×10?/L。肝功能：ALT850U/L（正常040），AST680U/L（正常035），TBil85μmol/L（正常3.417.1），DBil52μmol/L（正常06.8），ALB40g/L（正常3555），GLO28g/L（正常2030）。乙肝五项：HBsAg（+），HBeAg（+），抗HBc（+），抗HBs（），抗HBe（）。

要求：根据以上资料，回答诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。

参考答案：

1.诊断（4分）：

慢性乙型病毒性肝炎（中度）。

2.诊断依据（6分）：

（1）青年女性，慢性病程（乏力、纳差3个月，黄疸1周）；

（2）体征：肝大、质软、轻压痛，皮肤巩膜黄染；

（3）肝功能：ALT、AST显著升高（5倍正常上限），TBil、DBil升高（以结合胆红素为主）；

（4）乙肝五项：“大三阳”（HBsAg、HBeAg、抗HBc阳性），提示乙肝病毒复制活跃。

3.鉴别诊断（4分）：

（1）急性病毒性肝炎：病程6个月，但需结合乙肝病毒感染时间（需追问既往是否有HBsAg阳性史）；

（2）药物性肝损伤：患者无明确服药史，但需进一步询问近期用药（如中药、保健品）；

（3）自身免疫性肝炎：多有自身抗体（如抗核抗体）阳性，需检测免疫指标；

（4）梗阻性黄疸：多有皮肤瘙痒、白陶土样便，B超可发现胆管扩张，本例无相关表现，DBil/TBil≈61%（80%），支持肝细胞性黄疸。

4.进一步检查（4分）：

（1）乙肝病毒载量（HBVDNA）：评估病毒复制水平；

（2）肝脏B超或CT：了解肝脏形态，排除肝硬化、占位；

（3）凝血功能（PT、APTT）：评估肝脏合成功能；

（4）自身免疫抗体（如ANA、抗平滑肌抗体）：排除自身免疫性肝病；

（5）甲、丙、丁、戊型肝炎病毒标志物：排除其他嗜肝病毒感染。

5.治疗原则（2分）：

（1）一般治疗：休息，清淡饮食，避免饮酒及肝损药物；

（2）抗病毒治疗：首选核苷（酸）类似物（如恩替卡韦、替诺福韦），抑制HBV复制；

（3）保肝治疗：应用甘草酸制剂（如异甘草酸镁）、还原型谷胱甘肽等降酶、退黄；

（4）定期随访：监测肝