医疗类病案报告模版建议及样稿.docx

医疗类病案报告模版建议及样稿

一、病案报告模板建议

病案报告是临床诊疗过程的客观记录，需遵循“真实、完整、规范、逻辑清晰”原则。以下为各核心模块的撰写要点及注意事项：

1.一般信息

需包含患者姓名（可隐去真实姓名，使用“张某”“李某”等代称）、性别、年龄、就诊日期、主诉、现病史采集时间（精确到小时）。需注明联系方式（可隐去具体号码，标注“已登记”），但避免暴露敏感信息；职业、居住地需简要描述（如“退休教师”“居住于XX市XX区”），用于分析可能的致病因素。

2.主诉

要求“症状+持续时间”，需体现患者就诊的核心诉求。例如“上腹痛伴恶心呕吐6小时”比“腹痛”更规范；避免模