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医院等级评审工作计划

一、评审背景与总体思路

医院等级评审是衡量医疗机构综合实力的“体检表”，更是推动质量持续改进的“发动机”。本轮评审周期省卫健委把“数据说话、现场验证、追踪整改”作为主线，将“日常监测指标”权重提高到55%，把“患者体验”纳入核心条款。院党委据此提出“以评促建、以评促改、评建结合、重在内涵”十六字方针，要求把评审准备与三甲复评、公立医院绩效考核、DRG支付改革、电子病历五级认证四项任务并联推进，实现“一次准备、多项收益”。总体思路可概括为：指标量化到科室、责任压实到个人、培训覆盖到全员、痕迹管理到节点、整改闭环到源头。

二、组织架构与职责分工

1.领导小组：书记、院长双组长，负责顶层设计、资源调配、重大问题决策。

2.评审办公室（挂靠质管科）：设主任1名、专职干事6名、数据分析师2名，实行“7×24小时”值班制，承担标准解读、任务分解、进度督办、数据治理、档案管理、对外联络。

3.专项工作组：

(1)医疗质量组：医务部牵头，覆盖临床路径、单病种、死亡病历、手术分级、输血、平均住院日等；

(2)护理院感组：护理部牵头，压疮、跌倒、VTE、导管相关感染、手卫生、消毒供应中心质量；

(3)药事药械组：药学部牵头，抗菌药物DDD值、基本药物占比、处方点评、高值耗材溯源；

(4)数据指标组：信息科牵头，建立评审指标库，对接国家HQMS、省平台、市平台，每日自动抓取、清洗、预警；

(5)患者体验组：客服中心牵头，NPS调研、投诉根因分析、满意度提升PDCA；

(6)后勤保障组：总务、保卫、医学装备、基建、膳食、保洁一体化管理，重点解决“厕所革命”“消防生命通道”“电力双回路”“医疗废物称重交接”；

(7)培训宣教组：党委办牵头，分层分类设计课程，采用“线上微课+线下情景模拟+OSCE考核”三位一体模式。

4.科室联络员：每个临床、医技、职能科室设1名评审联络员，享受0.2绩效系数，要求熟悉条款、掌握数据、会讲案例。

5.内审专家库：遴选副高以上、有省级评审经验人员42名，分四批轮训，建立“交叉互审—现场打分—即时反馈—跟踪复核”机制，确保内审质量与外部评审同标同质。

三、任务分解与时间轴

本轮评审采用“倒排工期+里程碑”管理法，总周期14个月，划分为六个阶段：

阶段一：动员部署（第1—2月）

①召开全院誓师大会，书记讲政治、院长讲责任、专家讲标准、员工讲承诺；

②发布《评审任务书》，将636款条款逐条映射到科室、岗位、系统；

③建立“红黄绿”预警台账，绿色表示达标、黄色表示波动、红色表示失控；

④上线“评审协同平台”，实现任务派发、证据上传、审核流转、进度可视。

阶段二：标准培训（第2—4月）

①管理干部封闭培训2天，邀请国家级评审员授课，重点解读2022版标准变化点；

②临床医技科室利用晨交班“每日一条款”微学习，累计推送120期；

③护理单元开展“情景模拟+视频复盘”工作坊，覆盖压疮、输血、急救等高风险场景；

④组织“评审知识擂台赛”，随机抽人、随机抽题、现场打分，成绩与绩效挂钩。

阶段三：数据治理（第3—6月）

①建立“数据质量十二条军规”，明确采集口径、时间节点、逻辑校验规则；

②对2021—2023年历史数据开展“拉网式”清洗，重点核查病案首页漏项、手术编码错位、费用分类不符；

③上线“指标驾驶舱”，每日8:30自动推送前日数据，异常指标30分钟内短信提醒责任人；

④开展“数据溯源月”活动，组织临床—病案—信息三方联合办公，现场修正病历1.3万份，实现关键指标达标率由89.4%提升至97.2%。

阶段四：自查自纠（第5—9月）

①采用“科室自查—交叉互查—专家督查—院长夜查”四级模式，累计发现问题2847项；

②建立“问题—措施—责任人—完成时限—验证结果”五联单，实行销号管理；

③对高频问题开展“根因分析沙龙”，运用鱼骨图、5Why、FMEA等工具，输出标准化改进方案57个；

④每月召开“质量晨会”，书记、院长轮流主持，现场播放暗访视频，点名表扬与批评，形成高压态势。

阶段五：迎评冲刺（第10—12月）

①邀请外省评审专家进行“飞行检查”，按照正式评审流程“全程走一遍”，现场反馈问题396项；

②组建“迎评突击队”，由党员、团员、住培医师、护理骨干共180人组成，分12条专线负责环境、秩序、应急、引导；

③开展“24小时全流程穿越”，模拟急诊胸痛、卒中、创伤、孕产妇四大中心同时接诊，检验多学科协作与绿色通道；

④对重点科室实施“沉浸式”辅导，评审办