普通胃镜检查治疗知情告知书.docx

普通胃镜检查治疗知情告知书

一、患者及操作基本信息

患者姓名__________

性别__________

年龄__________

住院号/门诊号__________

主要诊断/操作指征：□上腹部不适（疼痛、腹胀、反酸）□呕血/黑便待查□吞咽困难□不明原因体重下降□上消化道肿瘤筛查□胃息肉切除□其他：__________

次要诊断__________

拟实施操作：普通胃镜检查+□活检□息肉切除□止血□异物取出□其他：__________

操作目的：1.直观观察食管、胃、十二指肠黏膜形态，明确病变位置、大小及性质；2.获取病理组织样本，排查炎症、溃疡、肿瘤等病变；3.实施息肉切除、止血等针对性