内镜室消毒与操作查对规范手册.docxVIP

内镜室消毒与操作查对规范手册

一、总则

本手册旨在规范内镜室的日常操作流程，特别是内镜的清洗消毒与各项操作查对环节，以最大限度保障医疗安全，预防和控制交叉感染，提高医疗服务质量。所有在内镜室工作的医护人员及技术人员必须严格遵守本手册规定，并定期接受相关培训与考核。本规范依据国家卫生健康委员会发布的《内镜清洗消毒技术操作规范》及相关医疗质量管理要求制定，适用于所有内镜（包括胃镜、肠镜、支气管镜、喉镜等）的诊疗操作及其清洗消毒过程。

二、内镜清洗消毒规范

（一）基本原则

内镜的清洗消毒工作是内镜诊疗安全的核心保障，必须坚持“彻底清洗、有效消毒/灭菌、严格监测”的原则。所有使用后的内镜及其附件、诊疗器械均需按照规定程序进行处理，严禁未经合格清洗消毒的内镜用于诊疗操作。

（二）清洗消毒流程与要点

1.使用后即时预处理（床旁预处理）：

*内镜从患者体内取出后，应立即用含有酶清洁剂的湿纱布或一次性擦拭布擦去外表面污物，擦拭用品应立即丢弃。

*取下活检入口阀门、吸引器按钮等可拆卸部件，将内镜前端浸入装有适量酶清洁剂溶液的容器中，启动吸引功能，将酶清洁剂溶液吸入活检孔道和吸引孔道，反复数次，以清除孔道内的黏液和血液等有机物。

*连接吸引器，在流动水下彻底冲洗内镜各孔道，同时用柔软毛刷清洗内镜的钳道管，直至无可见污物。

2.彻底清洗：

*水洗：将预处理后的内镜连同可拆卸部件一并放入清洗槽内，用流动水彻底冲洗内镜外表面、各孔道，并使用专用清洗毛刷（大小适配）反复刷洗钳道管，刷洗时应注意动作轻柔，避免损伤内镜。

*酶洗：将内镜及其部件浸泡于按规定浓度配制的多酶清洗液中，确保所有孔道充满酶洗液，并启动清洗消毒机的酶洗程序或手工刷洗各孔道，酶洗时间应遵循产品说明书。酶洗液应定期更换，避免重复使用或污染。

*漂洗：酶洗后，用流动水彻底冲洗内镜各表面及所有孔道，去除残留的酶洗液和脱落的污物。

*终末漂洗：采用纯化水或无菌水进行终末漂洗，以去除残留的电解质和杂质。

*干燥：用洁净、低纤维絮擦布擦干内镜外表面，并用压力气枪或专用干燥设备将各孔道内的水分彻底吹干，确保无残留水滴。

3.消毒/灭菌：

*根据内镜的类型和使用部位选择合适的消毒或灭菌方法。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的内镜及附件必须灭菌；与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官，也不接触破损皮肤、黏膜的内镜及附件必须进行高水平消毒。

*常用的消毒/灭菌方法包括：化学消毒剂浸泡消毒/灭菌、内镜清洗消毒机自动消毒/灭菌等。严格按照消毒/灭菌剂说明书或设备操作指南进行操作，确保消毒/灭菌时间和条件符合要求。

*对于采用化学消毒剂浸泡消毒/灭菌的内镜，消毒/灭菌后需用无菌水彻底冲洗各孔道及外表面，去除残留消毒剂。

4.消毒后处理与储存：

*消毒或灭菌合格的内镜应立即进行干燥处理，可采用无菌纱布擦拭或压力气枪吹干。

*内镜应垂直悬挂于专用的、通风良好、干燥、无尘的储存柜内，储存柜应定期清洁消毒。

*可拆卸的附件应清洗消毒/灭菌后单独包装或存放于无菌容器内。

*消毒后的内镜如超过规定的使用期限（通常为24小时，具体参照产品说明和科室规定），使用前应重新进行清洗消毒。

（三）清洗消毒设备与耗材管理

1.内镜清洗消毒槽、自动清洗消毒机等设备应符合国家相关标准，并定期进行维护保养和性能监测，确保其正常运行。

2.清洗消毒用的各种毛刷、擦拭布、容器等应一用一换一消毒/灭菌，避免交叉污染。

3.酶清洁剂、消毒剂、灭菌剂等耗材必须是经国家批准的合格产品，按规定条件储存，并在有效期内使用。使用前应仔细阅读产品说明书，正确配制和使用。

（四）监测与记录

1.严格执行内镜清洗消毒效果的监测制度，包括日常监测、定期监测和不定期抽查。监测方法和频率应符合规范要求。

2.认真做好内镜清洗消毒的各项记录，包括内镜编号、使用患者信息、清洗消毒日期时间、操作人员、所用清洗剂和消毒剂名称及浓度、消毒/灭菌方式及时间、监测结果等，记录应完整、准确、可追溯，并按规定保存。

三、内镜操作查对规范

（一）查对原则

操作查对是确保医疗安全、防止差错事故发生的关键环节，必须严格执行“三查七对”制度，即操作前、操作中、操作后查对；对床号、姓名、住院号/ID号、操作名称、操作部位、药物名称、剂量（浓度、时间）。查对时应至少使用两种身份识别方式，严禁仅以床号或房间号作为识别依据。

（二）操作前查对（接诊与术前准备阶段）

1.患者信息查对：接诊护士或医生应主动与患者或其家属沟通，核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号/ID号，确认无误。

2.操作项目查对：核对医嘱与患者预约的内镜操作项目是否一致，明确操作目的和部位