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医疗机构感染控制标准作业指导书

第一章总则

1.1目的与意义

为有效预防和控制医疗机构内感染的发生，保障患者、医务人员及其他相关人员的身体健康与生命安全，规范各项诊疗操作及医院管理行为，特制定本指导书。本指导书旨在为医疗机构提供一套科学、系统、可操作的感染控制标准作业流程，以期持续改进医疗质量，降低感染风险。

1.2适用范围

本指导书适用于各级各类医疗机构，包括医院、诊所、社区卫生服务中心（站）、门诊部、妇幼保健院、疾病预防控制机构内设医疗机构等。指导书所涵盖的人员包括但不限于医疗机构内的全体医务人员、实习进修人员、工勤人员以及在医疗机构内活动的其他相关人员。

1.3基本原则

1.预防为主，防治结合：将感染控制理念贯穿于医疗服务的全过程，采取前瞻性预防措施，降低感染发生的可能性。

2.标准预防为基础：对所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，实施标准预防措施。

3.风险评估为导向：根据不同诊疗操作的风险等级、患者的感染状况以及病原体的传播途径，采取相应的额外预防措施。

4.全员参与，分级负责：建立健全感染控制组织体系，明确各级各类人员的职责，确保感染控制措施的有效落实。

5.持续质量改进：通过监测、分析、反馈和改进，不断优化感染控制工作，提升管理水平。

第二章组织管理与职责

2.1组织架构

医疗机构应设立医院感染管理委员会（或相应的管理部门），由院长或分管医疗工作的副院长担任主任委员，成员包括医疗、护理、检验、药剂、后勤等相关部门负责人及感染控制专业人员。委员会下设医院感染管理科（或专职人员），负责日常感染控制工作的组织、协调、监督与指导。

2.2各级职责

*医院感染管理委员会：负责审定感染控制规章制度和工作计划，协调解决感染控制工作中的重大问题，组织开展全院性的感染控制监督检查与培训。

*医院感染管理科（专职人员）：具体负责感染控制工作的实施，包括制定和修订相关制度与操作流程、开展目标性监测、暴发事件的调查与处置、提供技术咨询与指导、组织业务培训等。

*科室感染控制小组：由科室主任、护士长及兼职感染控制员组成，负责本科室感染控制制度的落实、日常监测、医务人员的培训与教育、疑似感染暴发的初步识别与报告。

*医务人员：严格执行各项感染控制规章制度和操作流程，正确实施手卫生，合理使用抗菌药物，主动参与感染控制培训，及时报告疑似感染病例及暴发事件。

第三章基本预防与控制措施

3.1手卫生

手卫生是预防医院感染最简单、最有效、最重要的措施。所有医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品后，均应严格执行手卫生。

*洗手：当手部有肉眼可见污染时，使用肥皂（皂液）和流动水洗手。

*卫生手消毒：手部无肉眼可见污染时，可使用速干手消毒剂进行手部消毒。

*严格按照“七步洗手法”的步骤进行操作，确保手卫生效果。

*手消毒剂应符合国家有关规定，配备在方便取用的位置。

3.2个人防护用品（PPE）的选择与使用

根据操作可能接触到的感染风险，正确选择和佩戴个人防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜/防护面罩、隔离衣、防护服等。

*口罩：接触经空气传播或飞沫传播的呼吸道传染病患者时，应佩戴医用防护口罩；进行可能产生气溶胶的操作时，应佩戴医用防护口罩。一般诊疗活动可佩戴医用外科口罩或一次性医用口罩。

*手套：进行接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或破损皮肤、黏膜的操作时，应戴无菌手套或清洁手套。

*护目镜/防护面罩：在进行可能发生血液、体液飞溅或气溶胶产生的操作时，应佩戴护目镜或防护面罩，以保护眼、口、鼻黏膜。

*隔离衣/防护服：接触传染病患者或进行保护性隔离时，应根据需要穿着隔离衣或防护服。使用后按规定流程脱卸，并正确处理。

3.3环境清洁与消毒

*清洁与消毒原则：遵循“先清洁，后消毒”的原则。根据环境表面的污染程度和风险等级，选择适宜的清洁消毒方法和频次。

*清洁工具：应分区使用，避免交叉污染。清洁布巾、地巾等应清洗消毒后备用，或使用一次性用品。

*消毒剂选择：根据消毒对象和目的，选择符合国家标准、效期内的消毒剂，并严格按照说明书要求的浓度、作用时间和使用方法进行操作。

*高频接触表面：如床栏、床头柜、呼叫器、门把手、灯开关等，应增加清洁消毒频次。

*空气净化：根据不同科室的要求，采取自然通风、机械通风或空气净化消毒器等方式，保持室内空气清新。

3.4医疗废物管理

医疗废物应严格按照《医疗废物管理条例》进行分类、收集、包装、标识、转运和处置。

*分类收集：将医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物，分别放入对应的专用包装