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中医急诊电子病历填写要点

中医急诊病历是中医急诊临床工作的原始记录，是医疗质量、医疗安全的重要载体，更是中医理论与实践相结合的具体体现。电子病历的普及，为病历的规范化、信息化管理带来了便利，但也对填写的专业性、严谨性提出了更高要求。一份高质量的中医急诊电子病历，不仅能客观反映患者的病情演变和诊疗过程，更能为后续治疗、科研教学及医疗纠纷处理提供可靠依据。

一、基本信息与主诉：急诊特性的精准捕捉

基本信息务求准确、完整，包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚否、职业、籍贯、现住址、联系电话、就诊时间（精确到分钟）、发病节气等。其中，就诊时间与发病时间的记录对于判断病情急缓、病势演变至关重要，需格外留意。

主诉是患者就诊时最主要的症状、体征及持续时间，应体现中医特色，力求精炼、准确。需用中医术语概括，如“高热伴咳嗽三天，加重伴喘促一小时”、“突然昏仆，不省人事半小时”、“右下腹疼痛拒按六小时”等。关键在于突出“刻下”的主要痛苦和紧急情况，字数一般不超过20个字，但急诊病情复杂时，可适当延展，确保信息完整。

二、现病史：病情演变与中医辨证的基石

现病史是病历的核心部分，需详细记录疾病的发生、发展、演变过程及诊疗经过。应以时间为线索，围绕主诉展开，重点描述以下内容：

1.起病情况：详细记录发病的诱因（如外感风寒、情志刺激、饮食不节、劳累过度等）、时间、地点、起病缓急。

2.主症特点：对主诉所列症状，需详细描述其性质、部位、程度、持续时间、发作频率、缓解方式及加重因素。例如，疼痛应描述其性质（胀痛、刺痛、绞痛、隐痛等）、部位（具体脏腑或经络定位）、喜恶（喜按或拒按、喜温或喜凉）；发热应记录其热型（恶寒发热、但热不寒、潮热、往来寒热等）、程度、有无汗出及汗出特点（自汗、盗汗、大汗、战汗等）。

3.兼症表现：详细记录伴随症状，如头身、二便、饮食、睡眠、胸腹、耳目口鼻等情况，以及神色、形态、语声、气息等，这些都是中医辨证的重要依据。例如，“伴口渴喜冷饮，小便短赤，大便秘结”，或“伴神疲乏力，面色苍白，语声低微”。

4.病情演变：记录症状的动态变化，如寒热进退、疼痛增减、出血多少等，以及这些变化与治疗、饮食、情志等因素的关系。

5.诊疗经过：如患者发病后曾在他处就诊，应简明扼要记录其诊断（包括中医病名、证型及西医诊断）、主要治法、方药（药物组成、剂量、用法）、治疗反应及效果，以供参考。若为复诊，需重点记录前次诊疗后的病情变化及用药反应。

6.刻下症：清晰列出患者就诊时的所有主要症状和次要症状，这是当前辨证论治的直接依据。

记录时，务必将症状与中医的病因病机联系起来，为后续辨证提供详实资料。例如，不仅要写“咳嗽”，还要写“咳嗽频作，咳黄稠痰，不易咳出，胸闷气粗”，这些均为肺热壅盛的佐证。

三、既往史、个人史、婚育史、过敏史、家族史：全面评估的保障

虽为急诊，此部分亦不可忽视，尤其与当前急症相关的病史。应简明扼要，重点突出。例如，既往有“高血压病”史，对于“中风”的诊断和治疗就有重要意义。过敏史需明确记录药物（尤其是中药）、食物等过敏情况，这对急诊用药安全至关重要。

四、体格检查：四诊合参的客观记录

中医急诊的体格检查应体现“四诊合参”的原则，除了西医的常规体格检查外，必须详细记录中医的望、闻、问、切信息。

1.望诊：包括望神、望色、望形态、望头面五官、望舌（舌质、舌色、舌形、舌态、舌苔的颜色、厚薄、干湿、腐腻、有无芒刺等，急诊舌象变化迅速，务必即时观察记录）。

2.闻诊：包括听声音（语声、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气等）和嗅气味（口气、分泌物、排泄物气味）。

3.问诊：除上述现病史中已详述的内容外，还应包括问寒热、问汗、问头身、问二便、问饮食口味、问胸腹、问耳目、问睡眠、问妇女月经带下等，以求全面。

4.切诊：重点记录脉象（脉象需准确描述，如浮紧、沉数、滑数、弦细、结代等，急诊脉象常能反映病情危笃程度），以及肌肤的寒热、润燥、肿胀、压痛等。

西医体格检查按系统顺序记录，阳性体征及有鉴别意义的阴性体征均需记录。生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）是急诊的“生命线”，必须准确、及时记录。

五、辅助检查：中西医结合的桥梁

详细记录急诊已做的各项实验室检查、影像学检查、心电图等结果，如血常规、尿常规、粪常规+潜血、生化指标、凝血功能、病原学检查、X线、CT、MRI、超声等。对检查结果的分析应结合临床，为诊断和鉴别诊断提供依据。若检查结果尚未回报，应注明“结果未归”或“待回报”。

六、诊断：病名与证型的规范化

诊断应包括中医诊断和西医诊断，分列清晰。

1.中医诊断：需明确病名和证型。病名应采用国家规范的中医病名，如感冒、咳嗽、中风、厥脱、腹痛、血证等。证型诊断需准确，体现疾病当前阶段的病机本质，如“中风（中脏