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经内镜贲门缩窄术知情同意书
患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________
我们理解您因（简要描述病情，如“胃食管反流病反复发作，经规范药物治疗效果不佳”）收治入院，经完善相关检查（如胃镜、24小时食管pH监测、食管测压等），结合您的症状、体征及辅助检查结果，目前考虑诊断为（具体诊断，如“反流性食管炎（洛杉矶分级C级）”“Barrett食管”“难治性胃食管反流病”）。经科室讨论，认为您有接受“经内镜贲门缩窄术”的治疗指征。为保障您的知情权利，现向您详细说明本手术的相关信息，请您仔细阅读并充分理
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