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开展医疗垃圾规范管理专项整治自查报告

为全面落实医疗废物规范化管理要求，切实防范环境风险和院感隐患，我院于2023年6月1日至6月15日开展医疗垃圾规范管理专项整治自查工作。本次自查严格对照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及《医疗废物分类目录（2021年版）》等法规标准，覆盖全院23个临床科室、5个门诊单元及医疗废物暂存点，通过现场检查、查阅台账、人员访谈等方式，对分类收集、暂存转运、交接登记、人员培训等全流程进行深入排查，现将具体情况报告如下：

一、组织实施情况

成立由分管副院长任组长，院感科、后勤保障部、护理部、设备科为成员的专项整治小组，制定《医疗垃圾管理自查清单》，明确6大类28项检查要点。院感科负责制度落实与分类指导，后勤保障部核查转运流程与暂存环境，护理部督导临床科室操作规范，设备科检查收集容器合规性。自查期间召开专题会议2次，组织现场培训3场，覆盖医护、保洁、转运人员共126人次。

二、全流程检查详情

（一）分类收集环节。重点检查医疗废物与生活垃圾混装、感染性废物与病理性废物混装、化学性废物未单独收集等问题。现场抽查各科室医疗废物袋327个、利器盒189个，发现问题17处：外科一病区2个黄色医疗废物袋未标注产生科室及日期；ICU1个利器盒装载量超过3/4未及时封口；口腔科1处化学性废物（废弃汞血压计）与感染性废物混放；急诊科治疗室1个损伤性废物袋混入未毁形的玻璃输液瓶。

（二）暂存管理环节。本院医疗废物暂存点位于后勤楼负一层，面积15㎡，设计防鼠、防蚊、防渗漏设施。检查发现：暂存点地面存在少量渗液（来自未密封的感染性废物袋），墙面有霉斑未清理；温湿度记录不完整（6月5日、6月8日无记录）；6月10日暂存台账显示接收量128kg，但转运称重记录为131kg，差额3kg未标注原因；暂存点未设置洗手设施，转运人员操作后未规范清洁。

（三）转运交接环节。医疗废物由后勤保障部2名专职人员每日16:00转运至市医疗废物处置中心。核查近1个月交接联单45份，发现5月28日联单无处置中心接收人签字；6月3日联单记录病理性废物5kg，但实际称重为7kg，存在登记误差；转运推车底部有陈旧性血渍未及时清理，6月7日转运人员未佩戴手套直接搬运废物袋。

（四）人员培训与防护。近3个月共开展医疗废物管理培训2次，覆盖198人，考核合格率92%。抽查20名医护人员（含5名新入职护士），发现3人对药物性废物分类标准（如废弃的细胞毒性药物）掌握不准确；抽查5名转运人员，2人未正确穿戴防护服（仅戴口罩未戴护目镜），1人不清楚职业暴露应急处置流程（如被利器刺伤后的上报时限）。

（五）应急管理情况。医院制定《医疗废物泄漏应急预案》（2022年修订），但2023年未开展应急演练；应急物资储备包括消毒药品（含氯消毒液50L）、防护手套200双、应急收集袋50个，但防化服仅存1套（标准应至少3套），无应急照明设备。

三、问题整改落实

针对自查发现的问题，专项整治小组当日下发《整改通知书》，明确责任部门与完成时限：

1.分类收集问题：由护理部牵头，6月7日前组织各科室护士长交叉检查，更换不合格标识袋23个，对涉及的12名责任护士进行一对一培训，6月8日复查全部达标。

2.暂存点管理问题：后勤保障部6月6日完成地面防渗处理及墙面清洁，增设温湿度自动记录仪，补全缺失记录；6月9日加装洗手池（配皂液、擦手纸），每日2次清洁消毒并留存影像记录。

3.转运交接问题：修订联单模板，增加称重人接收人双签字栏，院感科每日抽查前1日联单，6月10日后未再出现登记误差；转运推车每日转运后用含氯消毒液（1000mg/L）浸泡消毒30分钟，6月12日起转运人员全部规范穿戴防护服+护目镜+手套。

4.培训与防护问题：6月9日对考核不达标及新入职人员开展强化培训（重点讲解药物性废物、病理性废物分类标准），复考合格率100%；6月11日组织转运人员实操演练（职业暴露处理：挤血→冲洗→消毒→上报），全员掌握流程。

5.应急管理问题：6月15日采购防化服2套、应急手电筒3个，6月20日联合市疾控中心开展医疗废物泄漏应急演练（模拟暂存点废物袋破裂导致渗液扩散），演练覆盖院感科、后勤、保卫等部门，各环节衔接顺畅，处置符合规范。

本次专项整治共发现问题5类17项，已全部完成整改。后续将建立每周抽查+每月全覆盖检查机制，将医疗废物管理纳入科室绩效考核（占比3%），每季度邀请市卫生监督所专家指导，持续巩固整改成效，确保医疗废物管理全流程规范、可追溯。