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心包积液的护理查房

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病史回顾

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病史回顾

患者：。。男56岁住院号：1004251

因“间歇性胸闷伴头晕、头痛一月余”入院。5年前因“高血压病”导致脑出血，后行手术治疗后遗留右侧肢体偏瘫，不能正确对答，长期卧床，生活不能自理，近年来多次因咳嗽、咳痰、头晕、头痛在外院诊治。一月前，患者再次出现间歇性胸闷不适感，持续时间不等，可自行改善，但是反复发作，同时伴有头晕、头痛，外院超声心动图提示：心包腔中等量积液，故进一步诊治，收住我科。压疮评分15分。

体格检查：T:37℃P:100次/分BP：130/90，神志清，精神欠佳，不能正确对答，营养状况良好，查体合作，推入病房。全身皮肤巩膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大，左侧颞部头颅凹陷，颅骨缺陷，可见手术疤痕。颈软，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，胸廓对称，双肺呼吸音低，双肺底闻及少许湿罗音，心率齐，心界稍左扩，心音低顿，双下肢未触及明显水肿，右侧肢体偏瘫，肌张力增强，肌力0级，病理反射可疑.

辅助检查：胸部CT：双肺炎症，双侧胸腔积液；胸部CT：左侧颞、顶部及右侧额部术后改变，顶部软化灶形成，脑积水CT征象；心脏彩超：右房增大，心包积液，左室舒张功能减退。

实验室检查：红细胞沉降率（血沉）↑、电解质K↓、痰图片未找到真菌孢子及菌丝、结核菌图片检查未找到抗酸杆菌、抽取胸腹水检查：外观有红色凝块、浑浊度浑浊、总蛋白↓。

病情演进：2015年5.31日查房患者较前无明显改变，精神欠佳，仍有间歇性胸闷不适，睡眠欠佳。主治医师查房后示：入院后行血常规、糖化血红蛋白、BNP检查未见明显异常，生化全套提示:血钾低，考虑长期饮食较差所致，予以积极补钾，曾行ASO、ESR、RF等检查未见明显异常，故需行心包腔穿刺抽液后才能明确诊断，嘱其家属加强陪护，营养饮食，加强肢体锻炼，监测生命体征变化。

2015年6.2号在心电监护下行心包穿刺引流术，常规超声定位下选择左侧胸骨旁第四肋间为穿刺点，局部消毒麻醉，使用穿刺针子麻醉处刺入心包，抽出心包积液25毫升送检化验，术后患者出汗，全身不适，血压80/50，立即补液扩充血容量，多巴胺持续泵人，病情好转，血压100/60，密观。

2015年6.5号，查房病情平稳较之前无明显改变，仍有间歇性头痛不适，生命体征平稳，心包穿刺引流管通畅，今日再次抽取10毫升心包积液，睡眠欠佳，心律齐，心率85次/分，未闻及早搏及病理性杂音，复查心包积液较之前有明显减少，故给予明日再次抽液，必要时拔出引流管，嘱其保暖，卧床加强肢体锻炼，测生命体征，密观。

2015年6.12生命体征平稳，咳嗽，咳痰较前有所改善，近日多次抽取心包积液，但已无明显液体流出，，复查B超提示积液量较前明显减少，故予心包积液引流管拔出。

B超检查：心包

相关知识

常见病因

临床表现

护理诊断及治疗

正常人的心包腔内含有50毫升清澈液体，减少脏层和壁层的摩擦，认为脏层心包是正常的心包积液和疾病状态下大量渗液的源泉。

心包积液临床上可无症状，但如果液体积聚导致心包腔内压力升高而产生心脏压迫则出现心脏压塞。

分级：微量（小于50毫升）、少量（50—100毫升）、中量（100—300毫升）、大量（300—1000毫升）、极大量（1000—4000毫升）。

常见病因：感染性：结核、病毒、细菌原虫等

非感染性：肿瘤、风湿病、心脏损伤或大血管破裂、内分泌代谢性疾病

临床表现：心包摩擦

心包积液

护理诊断及措施

2015-5-30P1:胸闷与心包积液有关

a休息端坐位，可减轻心脏负担，防止心衰及并发症

b吸氧给予低流量吸氧，可缓解胸闷不适

c心包穿刺引流减轻心脏负担，减少心包积液量

d发作时遵医嘱给予硝酸甘油舌下含服并注意观察服药效果，

必要时给予心电监护持续监测，及时安慰病人

e病情观察密观心率，心律，血压，

面色，出现异常或加剧，立即报告医师

f饮食低盐低脂高纤维

2015-6-5O1:经治疗患者胸闷改善

2015-5-30P2:慢性头痛与血压升高有关

a休息与环境抬高床头，保证充足的睡眠，保持病室

安静，减少声光的刺激

b饮食护理