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新型冠状病毒疫苗接种知情告知书

新型冠状病毒肺炎是一种经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径，人群普遍易感的新发传染病。人感染新冠病毒后，常见的临床表现有发热、乏力、干咳等，少数患者病情危重，重症感染可导致急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克甚至死亡。目前疫情已蔓延至全球，对全球公众健康构成严重威胁。

根据国家安排部署，我省在12月15日-2月5日期间分阶段对以下重点人群采取知情同意、自愿、免费方式开展紧急接种：1.涉进口冷链物品的口岸一线海关检验检疫人员，口岸装卸、搬运、运输等相关人员，面临较高境外疫情风险的边境口岸工作人员；2.国际和国内交通运输从业人员；3.因公、因私出国工作、学习人员；4.医疗卫生人员；5.政府机关、公安、武警、消防、社区工作者，物品、水、电、暖、煤、气相关人员，交通、物流、养老、环卫、殡葬、通讯相关工作人员。

本次使用的疫苗为新型冠状病毒灭活疫苗（Vero细胞），每剂0.5ml。目前，根据I/II期临床试验安全性和有效性数据，国家已批准该疫苗纳入紧急使用（试用）。

【接种对象及剂次】

符合接种要求的18-59岁重点人群。共接种2剂，两剂间隔2-4周。

【接种剂量及途径】

上臂三角肌肌肉注射。

【禁忌】

下列情况严禁使用本疫苗：

对本品中的活性物质、任何非活性物质或制备工艺中使用的物质过敏者，或以前接种本疫苗出现过敏者。

严重慢性病、过敏体质者。

发热或急性疾病期患者，应推迟接种本疫苗。

【注意事项】

（1）本疫苗严禁血管内注射

（2）应备有肾上腺素等药物和设备，以备偶有发生严重过敏反应时急救用。接种本疫苗后接种者应在现场观察30分钟。

（3）下列情况应慎重接种本疫苗：

①患有血小板减少症者或者出血性疾病患者，肌肉注射本疫苗可能会引起出血。

②正在接受免疫抑制剂治疗或免疫功能缺陷的患者，接种本疫苗产生的免疫反应可能会减弱，接种应推迟到治疗结束后或确保其得到了很好的保护。对慢性免疫功能缺陷的患者，即使基础疾病可能会导致有限的免疫反应，也应推荐接种本疫苗。

③未控制的癫痫患者和其他进行性神经系统疾病患者。

同其他任何疫苗一样，接种本疫苗的人群不一定产生100%的保护效果。

开启疫苗瓶和注射时，切勿使用消毒剂接触本疫苗。

（6）疫苗开启后应立即使用。

（7）本疫苗须置于儿童不可触及处。

疫苗临床试验数据显示，疫苗免疫原性、安全性良好。由于已开展的临床试验数据有限，目前以下人群慎用。请明确是否存在以下情况：

1.孕妇。

是?否?

2.既往发生过疫苗接种严重过敏反应（如急性过敏反应、荨麻疹、皮肤湿疹、呼吸困难、血管神经性水肿或腹痛）。

是?否?

3.惊厥、癫痫、脑病或精神疾病史或家族史。

是?否?

4.严重的肝肾疾病、药物不可控制的高血压（收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg）、糖尿病并发症、恶性肿瘤、各种急性疾病或慢性疾病急性发作期。

是?否?

5.已被诊断为患有先天性或获得性免疫缺陷、HIV感染、淋巴瘤、白血病或其他自身免疫疾病。

是?否?

6.已知或怀疑患有疾病包括：严重呼吸系统疾病、严重心血管疾病、肝肾疾病、恶性肿瘤。

是?否?

1.接种疫苗后留在现场观察30分钟方可离开。

2.接种后如果发生预防接种异常反应，将按照国家相关规定进行补偿。

请认真阅读以上内容，对告知内容理解并同意接种，请签字确认！

受种者签字：接种医生签字：

日期：年月日日期：年月日