医疗机构感染防控管理指南.docxVIP

医疗机构感染防控管理指南

前言

医疗机构感染（以下简称“院感”）防控是保障医疗质量与患者安全的核心环节，也是衡量医疗机构管理水平的重要标志。本指南旨在为各级各类医疗机构提供一套系统、科学、实用的感染防控管理框架与操作指引，以期最大限度降低院感发生风险，保护患者、医护人员及其他相关人员的健康与安全。本指南的制定基于当前最新的感染防控理论、实践经验及相关法规标准，强调预防为主、全员参与、科学防控、持续改进的原则。

第一章组织与管理

1.1组织架构与职责

医疗机构应建立健全院感防控管理体系，明确各级组织与人员的职责。成立由医疗机构主要负责人牵头的院感防控委员会，全面负责院感防控工作的规划、协调、监督与决策。委员会下设院感管理部门（或指定专职人员），作为日常管理与技术指导的核心机构，承担具体工作的组织实施、培训考核、监测分析、技术支持等职责。各临床科室、医技科室及后勤保障部门应设立院感防控小组，由科室负责人担任组长，并指定兼职院感监控医师和护士，负责本科室院感防控措施的落实、监测数据的收集与上报。

1.2制度建设与完善

院感管理部门应根据国家法律法规及行业标准，结合本机构实际情况，制定和完善一系列院感防控规章制度与操作流程。这些制度应覆盖手卫生、环境清洁消毒、医疗用品管理、标准预防、职业暴露防护、感染监测与报告、暴发处置等各个方面。制度的制定需广泛征求意见，确保其科学性、可行性与时效性，并应根据最新政策要求和实践反馈定期进行修订与更新。

1.3经费保障

医疗机构应将院感防控所需经费纳入年度预算，保障必要的设施设备投入（如手卫生设施、消毒灭菌设备、个人防护用品、环境监测仪器等）、耗材供应（如消毒剂、消毒湿巾、防护口罩、手套等）、人员培训、科研等开支，为院感防控工作的有效开展提供坚实的物质基础。

第二章手卫生

2.1基本要求

手卫生是预防院感最简单、最有效、最经济的措施。所有医务人员在从事医疗活动过程中，必须严格执行手卫生规范。手卫生指征包括：接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后。

2.2手卫生方法

手卫生方法包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒。当手部有可见污染物时，应使用流动水和皂液洗手；当手部无可见污染物时，可使用速干手消毒剂进行卫生手消毒。外科手消毒则适用于手术、介入等无菌操作前，应按照规定的流程进行。

2.3手卫生设施与促进

医疗机构应在诊疗区域内配备充足、便捷的手卫生设施，包括洗手池、非手触式水龙头、皂液、干手用品及速干手消毒剂。重点部门如手术室、ICU、新生儿科等应提高手消毒剂的可及性。同时，应定期开展手卫生知识培训与宣传，加强手卫生依从性的监测与反馈，通过多种形式促进手卫生行为的养成。

第三章环境清洁、消毒与灭菌

3.1清洁与消毒原则

医疗机构环境表面清洁与消毒应遵循“先清洁、后消毒”的原则，根据环境表面的风险等级（如高频接触表面、低频接触表面）和污染程度，选择适宜的清洁消毒方法和产品。对受到患者血液、体液等明显污染的环境表面，应先采用吸附材料去除污染物，再进行清洁消毒。

3.2清洁消毒频次与方法

日常清洁消毒应根据科室性质、患者情况确定合理频次。一般诊疗区域每日清洁消毒至少一次，高频接触表面应增加清洁消毒频次。清洁工具（如抹布、地巾）应分区使用，避免交叉污染，并定期清洗消毒。消毒剂的选择应符合国家有关规定，严格按照说明书要求的浓度、作用时间进行使用。

3.3灭菌管理

对于进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触破损皮肤、破损黏膜的诊疗器械、器具和物品，必须达到灭菌水平。应严格执行灭菌操作规程，加强灭菌设备的日常维护与监测，确保灭菌效果合格。灭菌物品应有明确标识，包括灭菌日期、失效日期、灭菌批次等信息，并按规定条件储存。

第四章医疗用品管理

4.1无菌物品与一次性使用医疗用品管理

无菌物品和一次性使用医疗用品的采购、验收、储存、发放和使用应严格遵守相关规定。使用前应检查包装是否完好、有效期是否符合要求。一次性使用医疗用品严禁重复使用。

4.2复用医疗器械、器具的处理

复用医疗器械、器具应按照“清洗-消毒-灭菌”的流程进行处理。清洗是保证灭菌效果的关键环节，应彻底去除器械上的污染物。消毒和灭菌应根据器械的材质、性能选择合适的方法，并进行过程监测和效果监测。

第五章空气净化与消毒

5.1空气净化要求

不同功能区域的医疗机构应根据其用途和感染风险，采取适宜的空气净化措施。普通病房应加强通风换气，保持空气流通。手术室、洁净手术部、ICU、新生儿重症监护室等重点部门，应按照相关标准要求设置空气净化系统，并定期进行维护和监测，确保空气质量符合规定。

5.2空气消毒方法

在进行有创操作、呼吸道传染病患者诊疗等情况下，可根据需要采取空气消毒措施，如紫外线消毒、空气消毒