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2025年儿科常见病视频诊疗合同协议

合同编号：[填写合同编号]

甲方（医疗机构/平台方）：[填写甲方全称]

法定代表人/负责人：[填写姓名]

统一社会信用代码/注册号：[填写代码]

地址：[填写地址]

联系电话：[填写电话]

乙方（患儿监护人）：[填写患儿监护人姓名]

身份证号码：[填写身份证号码]

与患儿关系：[填写关系]

地址：[填写地址]

联系电话：[填写电话]

鉴于甲方依法设立并有效存续，拥有提供儿科常见病视频诊疗服务的能力和资质；乙方作为患儿的监护人，愿意为患儿寻求甲方的儿科常见病视频诊疗服务。根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国网络安全法》及国家相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商，就儿科常见病视频诊疗服务事宜，达成如下协议，以资共同遵守。

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方提供的患儿（姓名：[填写患儿姓名]，年龄：[填写年龄]，性别：[填写性别]）提供儿科常见病的视频诊疗服务。

1.2本协议所指儿科常见病包括但不限于上呼吸道感染、急性支气管炎、腹泻病、小儿发热、过敏性鼻炎、儿童常见皮肤病等，具体病种范围以甲方公布的目录为准，且不超出甲方及其在线执业医师的执业范围。

1.3服务形式包括但不限于通过视频通讯技术进行的在线咨询、初步诊断评估、病情复诊、健康指导等。甲方将指派具有相应资质的儿科执业医师为乙方患儿提供视频诊疗服务。

1.4服务时间：甲方提供视频诊疗服务的时间为[填写服务时间，例如：工作日上午九点至下午五点，节假日根据实际情况安排]。非服务时间，甲方仅提供紧急联系方式或转接服务。

1.5服务限制：本视频诊疗服务仅适用于病情相对明确、无需紧急体格检查或特殊实验室检查即可进行初步处理或管理的儿科常见病。对于病情复杂、危重、需要紧急抢救、或需要体格检查、开具特殊处方药（如需处方药，明确说明哪些情况可开，哪些不可开）等情况，甲方应明确告知乙方，并建议乙方及时带患儿到线下医疗机构就诊。乙方确认了解并接受此服务限制。

第二条双方权利与义务

2.1甲方的权利与义务：

2.1.1甲方有权按照本协议约定向乙方收取服务费用。

2.1.2甲方有权要求乙方提供患儿真实、准确、完整的个人信息、病史、用药史、过敏史等必要资料，并确保资料来源的合法性。

2.1.3甲方有义务指派符合资质的儿科执业医师为乙方患儿提供视频诊疗服务，并确保医师在线行为符合国家诊疗规范、临床路径和职业道德要求。

2.1.4甲方有义务保障视频诊疗平台的安全、稳定运行，提供清晰、流畅的视频通讯支持。

2.1.5甲方有义务对诊疗过程中获取的乙方及患儿的个人信息、隐私数据承担保密义务，采取必要技术和管理措施保护信息安全，未经授权不得泄露、篡改或用于本协议约定之外的目的。

2.1.6甲方有义务按照国家规定和本协议约定，规范记录并妥善保管视频诊疗形成的电子病历信息，保管期限不少于[填写年限，例如：三年或五年]。

2.1.7甲方有义务在服务过程中，根据患儿病情，告知乙方必要的线下就诊指征。

2.1.8甲方有义务接受卫生健康行政部门的监督管理。

2.2乙方的权利与义务：

2.2.1乙方有权获得甲方提供的符合标准的儿科常见病视频诊疗服务。

2.2.2乙方有权了解本协议约定的服务内容、收费标准、隐私保护政策及平台使用规则。

2.2.3乙方有权要求服务过程中涉及患儿的个人信息和隐私得到保护。

2.2.4乙方有义务确保所提供的患儿个人信息、病史等资料真实、准确、完整，并对信息的真实性负责。

2.2.5乙方有义务确保患儿在安静、整洁、光线充足且网络条件良好的环境中接受视频诊疗，并准备好必要的诊疗辅助工具（如体温计、听诊器等）。

2.2.6乙方有义务清晰、准确地向在线医师陈述患儿的病情、症状、病史及治疗情况，并如实回答医师的提问。

2.2.7乙方有义务遵守甲方的平台使用规则和诊疗流程。

2.2.8乙方有义务按照本协议约定按时足额支付服务费用。

2.2.9乙方有义务配合甲方的诊疗要求，并根据医师建议决定后续是否需要线下就诊。

2.2.10乙方有义务对通过甲方平台传输的患儿相关信息承担保密义务。

第三条收费标准与支付方式

3.1甲方提供的服务内容及对应收费标准如下：[详细列出各项服务内容及其费用，例如：首次视频问诊费为人民币[金额]元，复诊视频问诊费为人民币[金额]元，每次诊疗时间超过[时长]分钟加收人民币[金额]元等。收费标准应符合国家及地方关于互联网诊疗服务价格的规定，并已在甲方平台显著位置公示]。

3.