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肺结节电子病历写作模板及注意事项

肺结节作为临床常见的影像学发现，其电子病历的规范书写对于准确记录病情、指导临床决策、保障医疗安全及促进医患沟通均具有重要意义。一份高质量的肺结节电子病历应能清晰、完整、客观地反映患者的病情特点、诊断思路及诊疗计划。本文将从实用角度出发，提供肺结节电子病历的写作模板及相关注意事项，以期为临床工作者提供参考。

一、肺结节电子病历写作模板

（一）主诉

*发现肺结节[时长]，如：体检发现肺结节[X]天/月/年。

*或因[相关症状，如咳嗽、咳痰、胸痛等]就诊，行影像学检查发现肺结节[X]天/月。

（二）现病史

患者缘于[具体时间，如X年X月X日]因[体检/何种不适症状/其他疾病就诊]于[何处]行胸部[CT/DR等]检查时发现肺[左/右][上/中/下]叶结节。（若为外院检查，应注明医院名称及检查号，建议附上影像资料或关键图像的描述）。

*结节初发情况：首次发现时结节大小约[长径×短径mm]，形态[描述，如类圆形、不规则形]，密度[描述，如磨玻璃密度、实性、混杂密度]，边缘[描述，如光滑、毛糙、分叶、毛刺]，有无胸膜牵拉、血管集束等征象。

*症状：患者有无咳嗽、咳痰（性质、颜色、量），有无咯血或痰中带血，有无胸痛、胸闷、气促，有无发热、盗汗、体重下降等伴随症状。症状出现的时间、性质、程度、缓解及加重因素。

*诊治经过：若曾在外院或本院接受过检查或治疗，应详细记录：

*历次影像学检查（CT、DR等）的时间、地点、主要发现（结节大小、形态、密度等变化情况）。

*曾行何种检查（如肿瘤标志物、结核相关检查、PET-CT等），结果如何。

*曾接受何种治疗（如抗炎、抗结核等），具体用药、剂量、疗程及疗效反应。

*目前情况：患者目前的主要不适，精神、食欲、睡眠、大小便及体重变化情况。

（三）既往史

*平素健康状况[良好/一般/较差]。

*否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。（如有，则详细记录其诊断时间、治疗情况及目前控制情况）。

*否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。（如有相关病史，需详细描述）。

*否认手术、外伤史，否认输血史。（如有，则详述）。

*否认食物、药物过敏史。（如有，则详述过敏原及反应）。

*预防接种史按国家规定进行。

（四）个人史

*出生并久居[地点]。

*吸烟史：[有/无]。如有，吸烟[X]年，[X]支/日，[已戒X年/未戒]。

*饮酒史：[有/无]。如有，饮酒[X]年，[酒的种类][X]两/日，[已戒X年/未戒]。

*职业及工作环境：有无粉尘、有毒有害物质接触史（如石棉、氡、铍、氯乙烯等）。

*有无冶游史、吸毒史。

*有无疫区、疫水接触史。

（五）婚育史、月经史（女性患者）

*婚姻状况，结婚年龄，配偶健康状况。

*生育史：子女数，子女健康状况。

*月经史：初潮年龄，周期，经期，末次月经时间，有无痛经、闭经史。

（六）家族史

*父母、兄弟姐妹及子女健康状况。

*家族中有无与患者类似疾病史。

*有无遗传性疾病、肿瘤病史（尤其是肺癌、其他恶性肿瘤家族史）。

（七）体格检查

*T:[体温]℃，P:[脉搏]次/分，R:[呼吸]次/分，BP:[血压]mmHg，SpO2:[血氧饱和度]%（未吸氧/吸氧条件下）。

*一般情况：发育正常，营养[良好/中等/差]，神志清楚，精神[可/萎靡]，自主体位，查体合作。

*皮肤黏膜：色泽正常，无黄染、皮疹、出血点、蜘蛛痣。弹性可。

*淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

*头部及其器官：颅骨无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

*颈部：对称，柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

*胸部：

*胸廓：对称，无畸形，肋间隙正常。

*肺脏：

*视诊：呼吸动度对称。

*触诊：双侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感。

*叩诊：双肺叩诊呈清音，肺下界及肺下界移动度正常。

*听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。

*心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤。心界不大。心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

*腹部：平软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

*脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。

*神经系统：生理反射存在，