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多阶段止痛药物应用指南

疼痛，作为一种复杂的生理与心理体验，不仅是某些疾病的信号，更可能成为一种需要独立管理的病症。有效的疼痛控制是提升患者生活质量、促进康复的关键环节。多阶段止痛，即根据疼痛的性质和程度，阶梯式选用不同强度的镇痛药物，是目前国际公认的疼痛管理核心策略。本指南旨在为临床实践提供一套系统、专业且实用的多阶段止痛药物应用框架，强调个体化治疗与全程监测的重要性。

一、多阶段止痛的基本原则

在启动任何止痛治疗前，临床医师需深刻理解并遵循以下基本原则，以确保治疗的安全与有效。

个体化评估与治疗：疼痛是高度主观的感受，不存在“一刀切”的治疗方案。医师需全面评估患者的疼痛强度（可采用数字评价量表NRS、视觉模拟量表VAS等）、疼痛性质（如锐痛、钝痛、烧灼痛、牵涉痛等）、发作特点（持续性、间歇性、爆发性）、影响因素、既往治疗史及患者的整体状况（包括肝肾功能、精神心理状态、合并疾病等），以此为基础制定个体化的止痛方案。

按阶梯给药：这是多阶段止痛的核心。根据患者疼痛的轻、中、重度，选择相应阶梯的药物。一般情况下，应由弱到强，由单一到联合，逐渐增加药物强度和剂量。

首选口服给药：口服给药具有无创、方便、患者易于接受、可调整剂量、经济等优点，应为慢性疼痛治疗的首选途径。只有在口服给药无效、患者无法吞咽或存在严重吸收障碍时，才考虑其他给药途径，如透皮贴剂、注射、直肠给药等。

按时给药而非按需给药：对于持续性疼痛，应按照规定的时间间隔规律性给药，以维持稳定的血药浓度，持续缓解疼痛，避免疼痛反复发作或加剧。“按需给药”仅适用于处理突发性、爆发性疼痛。

注意具体细节：密切观察患者用药后的疗效和不良反应，及时调整药物种类和剂量，确保患者获得最佳疗效的同时，将不良反应降至最低。

二、疼痛的评估与阶段划分

准确的疼痛评估是实施多阶段止痛的前提。临床中最常用的是数字评价量表（NRS），让患者用0-10的数字描述疼痛强度，其中：

*轻度疼痛：NRS评分1-3分。患者有疼痛感受，但可忍受，不影响正常生活和睡眠。

*中度疼痛：NRS评分4-6分。疼痛明显，患者感到不适，影响睡眠，需要止痛药物干预。

*重度疼痛：NRS评分7-10分。疼痛剧烈，患者难以忍受，严重影响睡眠和生活质量，必须使用强效止痛药物。

除强度外，疼痛的性质（如nociceptivepain伤害感受性疼痛、neuropathicpain神经病理性疼痛）对于药物选择至关重要。伤害感受性疼痛通常对阿片类药物反应较好，而神经病理性疼痛可能需要联合使用抗惊厥药、抗抑郁药等辅助药物。

三、各阶段止痛药物的选择与应用

（一）第一阶段：轻度疼痛（NRS1-3分）

治疗目标：缓解疼痛，不影响日常生活和睡眠。

主要药物：非甾体抗炎药（NSAIDs）和对乙酰氨基酚（扑热息痛）。

1.对乙酰氨基酚：

*特点：镇痛作用温和，抗炎作用弱，对胃肠道刺激性小，无明显抗血小板作用。

*适用人群：轻中度疼痛，尤其适用于对NSAIDs禁忌或不耐受者，如老年人、有胃肠道疾病史者。

*注意事项：过量使用可能导致严重肝损伤，需严格控制每日最大剂量。

2.非甾体抗炎药（NSAIDs）：

*特点：兼具镇痛和抗炎作用，种类繁多，如布洛芬、萘普生、双氯芬酸、塞来昔布等。

*适用人群：轻中度疼痛，尤其是伴有炎症反应的疼痛（如关节炎、术后疼痛早期）。

*注意事项：

*胃肠道反应：是最常见的不良反应，可表现为消化不良、溃疡甚至出血。选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布）胃肠道风险相对较低，但并非完全没有。

*心血管风险：部分NSAIDs可能增加心血管事件风险，尤其是长期大剂量使用时。

*肾毒性：可能影响肾功能，对于脱水、血容量不足、慢性肾病患者应慎用或避免使用。

*避免两种NSAIDs联用，因其不会增加疗效，反而会显著增加不良反应风险。

使用建议：通常先选用对乙酰氨基酚，效果不佳或有明确炎症表现时可考虑换用或联用一种NSAIDs（注意剂量和疗程，避免长期使用）。

（二）第二阶段：中度疼痛（NRS4-6分）

治疗目标：有效控制疼痛，改善患者的活动能力和睡眠。

主要药物：弱阿片类镇痛药，或在第一阶段药物基础上联合弱阿片类药物。

1.常用药物：可待因、双氢可待因、曲马多等。

*可待因/双氢可待因：通过激动阿片受体发挥作用，常与对乙酰氨基酚组成复方制剂，以增强镇痛效果，减少单一药物剂量和不良反应。

*曲马多：作用机制复杂，不仅激动阿片受体，还抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取，成瘾性和呼吸抑制风险相对较低。

2.使用注意事项：

*部分患者可能对弱阿片类药物反应不佳，或因副作用（如恶心、呕吐、便秘、头晕、嗜睡）而无法耐受。

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