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抗菌药物专项整治自查报告

为落实国家卫生健康委《关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知》及省、市卫生健康部门相关要求，我院于2023年3月至10月开展抗菌药物临床应用专项整治行动，现将自查情况报告如下：

一、组织与制度建设

成立由分管院长任组长，医务科、药学部、感控科、临床科室主任为成员的专项整治领导小组，制定《2023年抗菌药物临床应用专项整治实施方案》，明确“住院患者抗菌药物使用率≤40%、使用强度≤40DDDs、门诊抗菌药物使用率≤10%、微生物送检率≥70%（治疗性使用）”等核心指标。修订《抗菌药物分级管理目录（2023版）》，将特殊使用级抗菌药物从12种调整为10种（剔除临床价值低、耐药率高的品种），新增《特殊使用级抗菌药物会诊制度》，规定所有特殊使用级处方需经院级抗菌药物会诊专家（呼吸科、感染科、临床药学专家）审核签字后方可开具。2023年累计召开专项领导小组会议6次，重点讨论微生物送检率提升、儿科抗菌药物使用规范等问题，形成会议纪要并下发整改通知4份。

二、临床应用执行情况

1.门诊与急诊管理：2023年110月门诊抗菌药物处方数2876张，占总处方量的9.8%（2022年同期为15.3%），其中无指征使用问题处方由2022年的12%降至3%（主要集中于上呼吸道感染、急性胃肠炎等）。急诊抗菌药物使用率为18.6%，较2022年下降5.2个百分点，重点监控的急诊留观患者抗菌药物使用中，72%为明确细菌感染（如肺炎、皮肤软组织感染），28%存在预防使用过度问题（如病毒性感冒合并基础疾病患者），已针对后者制定《急诊预防用抗菌药物指征清单》，纳入电子处方系统拦截规则。

2.住院患者管理：住院患者抗菌药物使用率41.2%（目标≤40%），较2022年下降15个百分点；使用强度35.6DDDs（目标≤40DDDs），其中Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物比例12%（2022年为28%），平均用药时间1.2天（2022年2.5天）。治疗性使用抗菌药物的住院患者中，微生物送检率76%（目标≥70%），较2022年提升18个百分点；特殊使用级抗菌药物使用占比8.3%（2022年12.7%），所有特殊使用级处方均经会诊审核，其中65%为多重耐药菌感染（如耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌），35%为重症感染经验性治疗（48小时内根据药敏结果调整为非特殊级）。

3.重点科室监控：对呼吸内科、儿科、外科（Ⅰ类切口）3个高风险科室实施“一科一策”。呼吸内科通过规范社区获得性肺炎（CAP）诊疗路径，将初始经验性使用广谱抗菌药物比例从45%降至22%，10月使用强度38.2DDDs（2022年同期56.1DDDs）；儿科严格限制三代头孢（如头孢克肟、头孢地尼）的非指征使用，门诊抗菌药物使用率从2022年的22%降至11%，住院使用强度28.7DDDs（目标≤30DDDs）；外科Ⅰ类切口手术预防用药品种规范率100%（均为一代头孢），术后24小时停药率98%（2022年85%）。

三、处方点评与问题整改

2023年累计点评门诊处方2.1万张、住院医嘱1.3万份，其中抗菌药物专项点评占比40%。共发现问题处方/医嘱432例，主要问题包括：（1）无指征使用（占比35%，如病毒性咽峡炎使用阿奇霉素）；（2）疗程过长（占比28%，如尿路感染用药超过7天）；（3）越级使用（占比15%，如非特殊级医师开具美罗培南）；（4）溶媒选择不当（占比12%，如β内酰胺类药物使用5%葡萄糖作为溶媒）；（5）联合用药不合理（占比10%，如头孢曲松与阿奇霉素无协同指征联用）。针对问题，对12名医师进行约谈，3名医师暂停抗菌药物处方权1个月（均为越级使用问题重复发生者），在院内OA系统公示典型案例23例，修订《抗菌药物临床应用指导手册》，新增“常见感染性疾病疗程参考表”“特殊人群用药调整指南”等内容。

四、培训与考核

2023年开展抗菌药物合理使用培训8场，覆盖医师、药师、护士1200余人次，内容包括《新型冠状病毒感染合并细菌感染诊疗共识》《多重耐药菌感染防控与用药策略》《微生物标本采集规范》等。对执业医师进行分级管理考核（含理论考试与模拟处方），考核通过率96%（未通过者4人，已补考合格）；对药师开展“抗菌药物血药浓度监测与个体化用药”专项培训，新增2名临床药师负责抗菌药物临床干预（2022年仅1名），2023年临床药师参与查房520次，提出用药调整建议187条（采纳率92%），如建议将重症肺炎患者的亚胺培南剂量从0.5gq8h调整为1gq6h（根据肾功能及感染程度），患者C反应蛋白72小时内下降60%。

五、存在问题

1.部分科室指标未达标：呼吸内科住院患者抗菌药物使用强度38.2DDDs（目标≤