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2025/07/08

医学影像诊断报告书写规范

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CONTENTS

目录

01

报告的基本结构

02

报告内容要求

03

报告格式规范

04

专业术语使用

05

图像质量要求

06

法律责任与伦理

报告的基本结构

01

标题与患者信息

01

规范的标题格式

报告标题需简练清晰，精确标识影像检查种类，例如“胸部X射线检查结果”。

02

患者信息的完整性

在报告中需注明病人的名字、性别、岁数以及检查的具体日期，以保证信息的精确无误。

检查方法与过程

影像设备的选择

根据患者病情选择合适的影像设备，如CT、MRI或超声等，确保诊断的准确性。

患者准备

患者在检查前需进行特定准备，如禁食、服用对比剂等，以获得清晰的影像资料。

扫描参数的设定

扫描参数需根据检查目标进行调整，包括层厚、电压和电流等，以确保图像质量最佳，并提升诊断效能。

影像数据的采集

完成患者准备及设备配置后，需进行影像数据的搜集，以保证数据的全面与精确。

影像描述

影像技术选择

针对患者状况，挑选恰当的影像检查手段，包括X射线、计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）等，以提升诊断结果的精确度。

病变部位描述

详细记载病灶区域的具体尺寸、形状及所在位置等特性，以确保临床诊断的准确性。

影像特征分析

分析影像中的异常信号，如密度、信号强度等，帮助识别病变性质。

诊断意见

明确诊断结论

诊断结果应清晰明确，例如“疑似患有急性阑尾炎”，切勿使用模糊的措辞。

提供可能的鉴别诊断

在进行主要诊断阐述之际，亦需列出可能的区别诊断，比如：“需区分于肾结石。”

报告内容要求

02

详细程度

影像特征描述

精准描述影像资料中的异常表现，包括肿块尺寸、形状以及边界等细节，以协助临床医师做出精确的诊断。

病变部位定位

具体详尽地注明病变区域，应指出其在相应器官中的精确位置，例如肝脏的左侧叶片、肺部下方的右侧叶。

临床相关性分析

分析影像发现与临床症状的关联性，提供可能的诊断方向或鉴别诊断建议。

随访建议

根据影像结果提出随访时间点和检查项目，为患者后续治疗和监测提供指导。

临床相关性

明确诊断结论

检查结论需清晰且直接，例如“疑似急性阑尾炎”，勿采用含糊不清的表达。

提供可能的鉴别诊断

在进行主要诊断的表述中，务必附上可能存在的其他诊断区分，例如：“须与肾结石相区分”。

术语准确性

影像技术的选择

根据病情选择合适的影像技术，如X射线、CT、MRI等，确保诊断的准确性。

病变部位的详细描述

详细记载病变区域的具体尺寸、形状、所在位置及与周边组织的关联性。

影像特征的分析

通过分析影像中病变的密度、信号强度及边缘状况等特征，为临床诊断提供参考依据。

报告格式规范

03

字体与排版

描述病变特征

报告需详尽阐述病变所在的具体部位、尺寸、形状以及边缘等属性，以便临床医师作出精确的诊断。

使用专业术语

书写时应使用医学影像学的专业术语，确保报告的准确性和专业性。

提供对比分析

在报告中需进行与前影像资料的比对分析，以便医生更好地评估病情进展。

明确诊断结论

报告应明确给出诊断结论，包括可能的疾病名称、严重程度及建议的进一步检查或治疗方案。

图像附注

规范的标题格式

医学影像诊断报告需具备明确标题，例如“头部MRI检查结果报告”，便于迅速识别。

患者身份信息

在报告中必须精确记载病人的名字、性别、年纪以及病历编号等个人信息，以保证报告的精确性。

电子报告系统

明确诊断结果

评估结果需清晰直接，例如明确指出“疑似急性阑尾炎”，应避免使用含糊不清的语言。

提供可能的鉴别诊断

在提供主要诊断的基础上，还需列出可能需要区分的疾病，例如：“需区分于肾结石”。

专业术语使用

04

标准化术语

规范的标题格式

医学影像诊断报告需设有明确的标题，例如“胸部X光检查结果”，以界定报告的具体内容。

患者身份信息

确保诊断精确，报告中需详实标注患者姓名、性别、岁数及病历编号等个人信息。

术语解释与应用

患者准备

患者在进行医学影像检查前需遵循特定的准备指南，如禁食、穿着无金属衣物等。

影像设备选择

根据诊断要求挑选适宜的影像检查工具，包括X射线、CT扫描、磁共振成像或超声波等，以确保获得清晰的图像资料。

扫描参数设置

针对患者状况及检查目标，适时调整扫描的相关参数，包括电压、电流、层厚等，以保证图像的清晰度。

图像采集与处理

采集的原始图像需经过专业软件处理，以增强对比度、清晰度，便于诊断分析。

图像质量要求

05

图像清晰度

影像技术与设备

阐述所采用的影像技术（诸如X射线、CT、MRI等）及其设备型号，以保障诊断结果的精确性。

解剖结构的详细描述

对影像资料中所呈现的解剖结构进行详尽阐述，涵盖器官的定位、形态及尺寸等特征，以支撑诊断所需的基本资料。

异常发现的记录

记录影像中发现的任何异常，如肿块、阴影、