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细菌性肺炎

细菌性肺炎是最常见的肺炎，随着抗感染药物和疫苗的应用，肺炎总体病死率明显下降但

近年来肺炎的总体病死率不降反升，这与病原体变迁、不合理耐药导致细菌耐药性增加、病

原学诊断困难、人口老龄化、伴有基础疾病或免疫功能低下的患者人数增多等因素有关

由于病原学诊断困难，大部分肺炎难以明确病因，因此多按照患病环境将肺炎分为社区获得

性肺炎c（ommunityaccuiredpneumonia.CAP）及医院获得性肺炎（hospitalacquired

pneumonia.HAP）,以指导经验性治疗社区获得性肺炎是指在院外罹患的肺炎，包括具有

明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎社区获得性肺炎的病原构

成复杂，常见病原包括肺炎链球菌、非典型病原（指肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌）、

流感嗜血杆菌等，其他细菌性肺炎相对少见病毒性肺炎可能在社区获得性肺炎中占据一

定的比例，但是受季节性因素、流行情况等影响，确切的发病率并不十分清楚，有研究显示

约占社区获得性肺炎的1/3医院获得性肺炎是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而

于入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院等）内发生的肺炎HAP是美国院内

感染的第二大病因，导致患者平均住院时间延长7~9天，并显著增加病死率近年来又提

出医疗保健相关性肺炎的概念，指感染前9天内入住医院2天以上的患者，在护理院或长

期护理机构中生活者，最近3个月内接受过抗感染药物治疗、持续透析、居家输液或伤口

护理者，以及与有多药耐药M（DR）感染的家人接触后发生的肺炎无感染高危因素的患

者常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等，有感染高危因

素患者为铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯菌等，金黄色葡萄球菌的感染也明显增加

一、社区获得性肺炎

【临床关键点】

1.CAP的诊断多为临床诊断

2.胸片是诊断CAP不可或缺的条件，需要结合其他临床表现进行判断

3.病原学检查在CAP中的阳性率不高，但是对重症肺炎的治疗具有指导意义。

4.细菌性肺炎最常见的染途径是上呼吸道定植菌的微量吸入。

5.CAP的治疗基本为经验性治疗。

6.CAR的治疗地点选择和病情程度相关。

7.抗微生物药物的选择基于流行病学调查和患者的实际情况。

8.初始治疗效果的主要评价标准为72小时的体温变化情况。

9.初始治疗失败需要考虑多种情况。

1.抗微生物药物治疗肺炎的疗程应视具体病原而定。

临床病例

女性，28岁，因“发热、咳嗽”3天门诊就诊。初步病史采集：3天前凌晨2点突然

觉发冷，后寒战，体温升高到39.3C。，伴咽痛、轻度咳嗽，全身酸痛。服用“泰诺”后，

体温可下降，酸痛症状改善。数小时后会再次发冷，体温升高。2天前咳嗽逐渐加重，咳

少量脓性痰，用力呼吸时右下胸疼痛，并觉憋气。匚服“阿莫西林”3次，每次2片。

症状无明显好转。昨天夜间仍有发热、咳嗽、胸痛，所以前来就诊°无尿频、尿急、尿痛，

无腹痛、腹泻等症状。

初步病史采集后，因为患者有发热，以及咳嗽、咳痰等呼吸道症状，首先考虑为呼吸道染。

对于此类患者，临床上随之需要考虑以下相关问题：

【问题1］该患者呼吸道染的主要部位是什么？

思路1：所有疑诊呼吸道染的患者都需要判断呼吸道染的部位，要确定是上呼吸道染

还是下呼吸道染。如果是上呼吸道染，具体是普通冒（急性鼻炎）、流行性