湖南省医保支付资格培训课件.pptVIP

湖南省医保支付资格培训课件

第一章医保支付资格管理制度概述

制度试行时间与政策依据试行时间2025年3月1日起正式试行标志着湖南省医保支付资格管理进入新阶段政策文件依据国家医保发〔2024〕23号文件及湖南省湘医保发〔2025〕4号文件追溯时间适用对象及违法违规行为责任认定起始时间:2025年1月1日以后发生的行为

制度建立的总体思路01以医保支付为关键环节实行驾照式记分管理模式,借鉴交通管理经验,建立科学合理的记分体系02梯度记分警示教育通过分级记分制度,实现提前预警、及时纠正,强化医务人员诚信自律意识03权益保护与基金安全并重在保护医务人员合法权益的同时,促进医保基金安全合理使用,实现双赢

制度建立的背景与难题传统监管弊端处罚到机构,监管不到人的传统模式难以精准定位责任人,导致违规行为难以根治违规行为屡禁不止部分医务人员违法违规使用医保基金,损害医保基金安全,影响制度可持续发展监管精准性不足缺乏有效的个人责任追溯机制,监管手段单一,难以形成有效震慑记分管理破解难题

医疗机构与医保基金流转管理医保基金从参保人缴费、医保经办机构管理、定点医疗机构使用到监管部门监督,形成完整的资金流转链条。每个环节都需要严格管理,确保基金安全。从制度源头守护医保安全

第二章医保支付资格管理制度核心内容

相关责任人员范围1定点医疗机构专业人员包括从事医疗、药学、护理、医学检验、医学影像等技术工作的专业人员执业医师和执业助理医师注册护士及药师医技科室技术人员2医保结算审核人员负责医疗费用审核及医保结算相关工作的人员医保办公室工作人员费用审核专员结算窗口工作人员3定点零售药店人员定点零售药店的主要负责人及执业药师药店法定代表人药店负责人

医保支付资格获取流程协议签订定点医药机构与医保经办机构签订医疗保障服务协议,明确双方权利义务服务承诺相关责任人员向医保部门作出诚信服务承诺,承诺遵守医保政策法规登记备案通过国家医保信息业务编码数据库进行动态维护,实现全国联网管理状态维护实行正常、暂停、终止三种状态管理,根据记分情况动态调整资格状态

责任认定原则详解综合评估原则综合考虑违法行为的原因、性质、涉及金额和责任大小,确保责任认定公平公正三级责任划分根据责任程度分为一般责任、重要责任、主要责任三个等级记分档次对应记分档次与责任等级相对应,分别记1分、2分、3分,体现梯度管理责任等级判定标准一般责任:在违规行为中起次要作用,或因工作疏忽造成轻微违规重要责任:在违规行为中起较大作用,或多次出现类似问题主要责任:在违规行为中起决定性作用,或造成严重后果

医疗组违规责任承担机制1医嘱开具责任医嘱违规由实际开具医嘱的医生承担相应责任,体现谁开具谁负责原则2医疗组长责任多人参与的违规行为,由医疗组长承担主要管理责任,强化团队管理3三级查房制度体现住院医师、主治医师、主任医师三级查房制度的管理责任链条

责任明确,管理到位通过科学的责任认定机制,确保每一次医疗行为都有明确的责任主体,形成层层把关、人人负责的良好局面。

第三章动态记分管理制度详解

记分管理基本规则记分周期管理记分按自然年度累计计算,每年1月1日至12月31日为一个记分周期次年1月1日自动清零,重新开始新的记分周期记分档次设置共设置四个记分档次:1-3分、4-6分、7-9分、10-12分不同档次对应不同程度的违规行为和处理措施累计计分原则同一责任人发生多类型违规行为的,各类违规行为分别记分记分累加计算,达到相应分值即触发对应处理措施

记分与处罚对应关系1-3分警示提醒医保部门进行警示提醒,要求加强学习4-6分约谈教育进行约谈教育,签订承诺书7-9分暂停资格暂停医保支付资格1-6个月10-12分终止资格终止医保支付资格,1-3年内不得恢复全国联网联动惩戒医保支付资格管理实行全国联网,记分信息在国家医保信息平台实时共享。跨机构执业的,记分在所有执业机构同步显示跨区域流动的,记分信息全国范围内互认被暂停或终止资格的,全国范围内不得从事医保服务这一机制有效防止了换个地方重新来的规避行为,形成了全国一盘棋的监管格局。

记分时点与多点执业规则违规行为发生2025年1月1日后发生的违规行为调查核实医保部门开展调查,收集证据材料行政处罚决定作出行政处罚或协议处理决定记分时点确定以处罚决定或协议处理时间为记分时点多点执业医师记分管理对于在多个医疗机构执业的医师,其医保支付资格记分实行累积计算制度:统一记分无论在哪个执业机构发生违规,均计入同一记分账户信息共享所有执业机构均可查询该医师的记分情况联动管理达到暂停或终止标准的,在所有执业机构同步生效

记分修复机制线上学习考试参加医保部门组织的线上学习培训,通过考试可减免1-3分学习内容包括医保政策法规、典型案例分析、诚信教育等正能量文章发表在省级及以上医保部门认可的平台发表医保正能量文