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医院血栓预防与管理措施

引言

在现代医疗实践中，血栓栓塞性疾病，包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），是住院患者面临的严重并发症之一，其发病率和死亡率均居高不下，对患者的安全构成了显著威胁，同时也增加了医疗负担。因此，构建一套科学、系统、且行之有效的医院血栓预防与管理体系，对于提升医疗质量、保障患者安全具有至关重要的现实意义。本文旨在从临床实践出发，探讨医院内血栓预防与管理的关键环节与具体措施，以期为临床工作者提供有益的参考。

血栓风险评估：精准预防的基石

血栓预防的首要步骤是对住院患者进行全面且动态的血栓风险评估。这并非一次性的操作，而应贯穿于患者的整个住院周期，并根据病情变化进行再评估。

评估工具的选择与应用

临床上已有多种成熟的血栓风险评估模型可供选择，如针对外科患者的Caprini评分，以及针对内科患者的Padua评分或Wells评分等。这些工具通过量化患者的个体风险因素，如年龄、基础疾病（如恶性肿瘤、心力衰竭、呼吸衰竭）、手术类型与时长、卧床时间、既往血栓病史、肥胖、妊娠等，将患者划分为不同的风险等级（低、中、高）。选择适宜的评估工具，并由经过培训的医护人员规范执行，是确保评估准确性的前提。

评估时机与动态调整

患者入院后24小时内，应完成首次血栓风险评估。对于手术患者，术前评估尤为关键，以便制定围手术期的预防方案。在患者病情发生显著变化、接受重大治疗干预（如手术、介入操作）或长期卧床后，需及时进行再次评估，确保预防措施的时效性和针对性。

血栓预防的核心策略

基于风险评估结果，对中高风险患者应采取综合性的预防措施，包括基础预防、物理预防和药物预防。

基础预防措施

基础预防是所有住院患者都应接受的常规护理内容，其核心在于减少静脉血流淤滞和损伤。具体措施包括：

1.健康教育：向患者及其家属普及血栓形成的危险因素、临床表现及预防重要性，鼓励患者主动参与预防。

2.早期活动：在病情允许的情况下，指导并协助患者尽早进行床上活动（如踝泵运动、翻身）和下床活动，这是预防血栓最经济有效的方法。

3.优化体位：避免长时间下肢下垂或屈膝仰卧，病情允许时可适当抬高下肢，促进静脉回流。

4.保持充足水分摄入：鼓励患者多饮水，避免脱水导致血液粘稠度增加。

5.避免不必要的静脉穿刺和损伤：尽量选择上肢静脉，避免在同一部位反复穿刺，减少静脉壁损伤。避免使用刺激性强的药物，若必须使用，应充分稀释并注意输注速度。

物理预防措施

物理预防主要通过促进下肢静脉血流，减轻血液淤滞，适用于有药物预防禁忌证、高出血风险或作为药物预防的辅助措施。常用方法包括：

1.梯度压力弹力袜（GCS）：选择合适型号，确保正确佩戴，从脚踝到大腿施加递减的压力，促进静脉回流。注意观察皮肤情况，避免压疮。

2.间歇充气加压装置（IPC）：通过周期性充气和放气，模拟肌肉泵作用，促进下肢静脉血流。使用时需确保装置贴合，压力设置适宜。

3.足底静脉泵（VFP）：主要作用于足底静脉丛，促进血液回流，适用于无法耐受GCS或IPC的患者。

物理预防措施应在患者入院后尽早开始应用，并持续至患者恢复自主活动或出院。

药物预防措施

药物预防是血栓预防的关键手段，适用于中高风险且无禁忌证的患者。临床常用的抗凝药物包括：

1.低分子肝素（LMWH）：如依诺肝素、那屈肝素等，具有生物利用度高、半衰期长、出血风险相对较低等优点，是目前临床最常用的药物预防选择。通常皮下注射，根据患者体重和肾功能调整剂量。

2.普通肝素（UFH）：主要用于肾功能严重受损、高出血风险或需快速逆转抗凝作用的患者。需持续静脉输注或皮下注射，需监测活化部分凝血活酶时间（APTT）以调整剂量。

3.磺达肝癸钠：一种间接Xa因子抑制剂，皮下注射，无需常规凝血功能监测，适用于某些特定人群。

4.新型口服抗凝药（NOACs）：如利伐沙班、阿哌沙班等，具有起效快、半衰期短、服用方便、无需常规凝血监测等特点，在特定患者群体中（如部分骨科大手术患者）已被证实有效。但其在围手术期及特殊人群中的应用需谨慎评估。

药物预防方案的选择、剂量、开始时机和持续时间，需根据患者的血栓风险等级、出血风险、手术类型、肾功能等因素个体化制定，并严格遵医嘱执行。用药期间需密切观察有无出血倾向。

血栓事件的诊断与管理

尽管采取了积极的预防措施，仍有部分患者可能发生血栓事件。因此，临床医护人员需保持高度警惕，早期识别并及时处理。

警惕血栓信号，早期识别

医护人员应熟悉DVT和PTE的常见临床表现。DVT主要表现为患肢肿胀、疼痛、皮温升高、浅静脉扩张等；PTE则可能出现不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、低氧血症甚至猝死。对于出现上述症状的患者，应立即进行评估。

诊断性检查

1.D-二聚体检测：敏感性高但