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2026年医疗机构与患者医疗服务协议

甲方(医疗机构):[医疗机构全称]

统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]

地址：[医疗机构地址]

诊疗科目：[医疗机构诊疗科目]

乙方(患者或其授权代理人):[患者姓名]

身份证号码(或护照/户口本号码等有效身份证明):[患者身份证号

码/或其他有效证件号码]

联系方式：[患者联系电话]

地址：[患者住址]

(如乙方为患者法定代理人或监护人，则加列：与患者关系：[关系，

如父亲、母亲、法定代理人等])

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条

例》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基

础上，就乙方拟在甲方接受医疗服务事宜，经充分协商，达成协议如

下：

第一条服务项目与范围

甲方同意为乙方提供以下医疗服务：

1.1诊断：针对乙方主诉症状及相关疾病进行的病史询问、体格检查、

辅助检查(包括但不限于[列明具体检查项目，如X光、CT、MRI、血

液检查、尿液检查等])及初步诊断。

1.2治疗：基于诊断结果，为乙方提供的治疗方案，包括但不限于[列

明具体治疗项目，如药物治疗、物理治疗、手术治疗(具体手术名

称)、输液治疗、护理服务等]。

1.3服务方式：甲方将为乙方提供[选择一项或多项：门诊服务/住

院服务/日间手术服务/其他服务方式]。

第二条甲方的权利与义务

2.1甲方的权利：

2.1.1依据国家法律法规和诊疗规范，为乙方提供相应的医疗服

务。

2.1.2要求乙方如实提供病情、病史、过敏史、既往就诊经历及

正在使用的药品信息。

2.1.3根据乙方病情变化，有权调整治疗方案并获得相应调整后

的费用解释。

2.1.4有权要求乙方配合治疗、检查及相关医疗操作。

2.1.5在法律法规允许范围内，有权获取、复制与乙方诊疗相关

的必要信息。

2.1.6依据国家规定及本协议约定，向乙方收取医疗费用。

2.2甲方的义务：

2.2.1甲方必须具备合法的医疗机构执业资质，确保医疗环境、

设施、设备符合国家相关标准，保障医疗质量和安全。

2.2.2甲方必须遵循国家及行业相关的诊疗规范、操作规程和临

床路径进行诊疗活动。

2.2.3甲方及其医务人员有义务向乙方或其授权代理人充分告知

病情、诊断、拟采取的治疗方案(包括替代方案)、预期效果、可能

的风险、并发症、检查费用、治疗费用等，并确保乙方或其授权代理

人理解。对于重大手术、特殊检查、有风险的医疗行为、使用可能产

生不良风险的药品或技术等，甲方必须取得乙方或其授权代理人的书

面知情同意。

2.2.4甲方必须尊重乙方的人格尊严、个人隐私和自主选择权，

保护乙方医疗信息保密。

2.2.5甲方必须为乙方提供安全的医疗服务，采取有效措施防止

患者在诊疗过程中受到损害。

2.2.6甲方必须按照国家规定和收费标准，为乙方提供合理的医

疗检查、用药和治疗方案，并明示相关费用。

2.2.7甲方必须向乙方提供规范的医疗文书，包括但不限于病历、

检查报告、处方、医疗费用清单等。

2.2.8甲方有义务配合乙方办理医疗保险、商业保险等相关报销

或理赔手续。

2.2.9甲方有义务妥善保管乙方医疗记录等资料。

第三条乙方的权利与义务

3.1乙方的权利：

3.1.1有权获得安全、有效、规范的医疗服务。

3.1.2有权了解自身的病情、诊断、各项检查结果、所采取的治

疗方案、治疗预期、潜在风险、可能出现的并发症以及各项医疗服务

的费用。

3.1.3在病情允许且符合法律规定的条件下，有权自主选择或拒

绝治疗、更换医生或医疗机构。

3.1.4有权要求甲方及其工作人员尊重其人格尊严、人身安全和

个人隐私。

3.1.5有权要求甲方合理检查、合理用药、合理治疗，并有权查

询医疗费用明细。

3.1.6有权要求甲方按照规定提供医疗事故处理的相关信息，并

依法参与医疗事故的处理。

3.1.7有权获得医保、商业保险等相关政策支持。

3.2乙方的义务：

3.2.1有义务如实地向甲方陈述病情、病史、过敏史、既往健康

状况及正在使用的所有药物，不得隐瞒或提供虚假信息。

3.2.2有义务积极配合甲方进行各项必要的诊断和治疗，遵守甲

方的治疗安排和医疗规章制度。

3.2.3有义务按时、足额支付根据本协议