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电子病历功能应用评价标准

一、病历信息记录与管理

病历信息记录与管理是电子病历系统最基础也是最重要的功能，其核心在于确保医疗信息的准确、完整、规范和易用。

1.信息录入的便捷性与准确性：

*支持多种录入方式，如结构化录入、模板录入、自由文本录入、语音录入等，并能根据不同科室、不同病种的特点提供个性化的录入支持。

*录入界面设计人性化，操作流程符合临床思维习惯，减少不必要的点击和重复录入。

*具备合理的默认值、必填项提示、数据校验（如逻辑校验、值域校验）等功能，以提高录入准确性，降低错误率。

*支持医学术语标准化录入，如集成标准术语集（如ICD编码、SNOMEDCT等），并提供便捷的术语检索与选择功能。

2.病历内容的完整性与规范性：

*能够涵盖门（急）诊、住院、检查、检验、治疗、手术、护理等全流程的医疗记录需求，确保医疗信息的连续性和完整性。

*内置符合国家及行业规范的病历书写模板和质控规则，引导临床医师规范书写病历，如病历完成时限提醒、三级查房记录要求等。

*支持结构化病历的构建与应用，便于数据的提取、统计与分析，为临床决策和科研提供支持。

3.病历数据的结构化与标准化：

*对关键医疗数据元进行结构化处理，确保数据的一致性和可比性。

*遵循相关的卫生信息数据标准和接口标准，确保数据能够在不同系统间有效共享和交换。

*支持对病历数据进行分类管理，如诊断、医嘱、检查结果、检验结果、过敏史、手术史等，便于快速定位和调用。

4.病历查询与检索的高效性：

*提供多条件组合查询、模糊查询等功能，支持按患者基本信息、诊断、检查项目、时间范围等维度快速检索所需病历信息。

*查询结果的展示应清晰、直观，并支持导出、打印等操作。

*具备一定的数据分析和统计功能，如按病种、科室、医师等维度统计病历数量、平均住院日等。

5.病历版本管理与追溯性：

*对病历的创建、修改、删除等操作进行全程记录，保留完整的修改痕迹（包括修改人、修改时间、修改前后内容对比），确保病历的可追溯性。

*支持病历的锁定与解锁功能，如出院病历归档后自动锁定，需要修改时需经过特定审批流程。

二、临床业务支持与流程优化

电子病历系统应深度融入临床诊疗过程，为医护人员提供全方位的业务支持，并能有效优化临床工作流程。

1.临床决策支持能力：

*集成合理用药系统，提供药物相互作用、禁忌症、不良反应、剂量提醒等功能，降低用药风险。

*基于患者信息和检查结果，提供相关的临床指南、路径推荐，辅助医师制定诊疗方案。

*具备异常检验结果提醒、危急值预警等功能，并能自动通知相关医护人员。

2.医嘱处理与执行：

*支持电子医嘱的开具、审核、执行、停止等全流程管理，流程清晰，权限分明。

*医嘱录入支持模板化、常用医嘱组合，提高录入效率。

*与药房、检验科室、检查科室等系统无缝对接，实现医嘱信息的自动传递和执行状态的实时反馈。

*护理人员能够方便地接收、执行医嘱，并记录执行情况。

3.检查检验结果集成与展示：

*能够将患者的检验报告、检查图像（如X光、CT、MRI）等结果集中展示在电子病历中，方便医师查阅。

*支持检查检验结果的趋势分析、对比分析，如同一检验项目多次结果的曲线图展示。

*图像查看应具备缩放、旋转、测量等基本功能。

4.临床路径管理：

*支持内置或自定义多种临床路径模板，引导医师按照标准化流程进行诊疗活动。

*能够对患者入径、出径、路径执行情况进行跟踪与管理，对偏离路径的情况进行提示。

5.护理业务支持：

*提供护理记录单、体温单、护理计划、护理评估等护理文书的电子化录入与管理。

*支持护理排班、工作量统计等功能。

*与移动护理设备集成，支持床旁数据采集、体征录入、医嘱执行确认等。

6.流程优化与效率提升：

*通过信息的电子化流转，减少人工传递和纸质记录，缩短患者等待时间，提高科室间协作效率。

*简化医护人员的文书工作，将更多时间投入到直接医疗服务中。

*支持预约管理、会诊管理等流程的电子化。

三、数据安全与隐私保护

医疗数据的敏感性决定了电子病历系统必须将数据安全与隐私保护放在首位。

1.身份认证与访问控制：

*采用严格的用户身份认证机制，如密码、USBKey、生物识别等，确保用户身份的唯一性和真实性。

*基于角色的访问控制（RBAC），根据不同用户的角色（如医师、护士、管理员）分配不同的操作权限和数据访问范围，遵循最小权限原则。

*支持会话超时自动退出功能，防止未授权访问。

2.数据加密与存储安全：

*对传输中和存