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个体诊所自查报告内容

报告日期：2023年10月27日

诊所名称：[请填写诊所名称]

诊所地址：[请填写诊所地址]

一、概述

本次自查旨在根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗机构管理条例配套文件》、《医疗废物管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》等相关法律法规，以及[请填写上级主管部门名称]的要求，对[请填写诊所名称]的执业情况进行全面自查，排查存在的问题和隐患，并及时进行整改，确保诊所依法执业，保障医疗质量和安全。

二、自查内容及结果

(一)证照及人员资质

执业许可证：

是否有效：[是/否]

发证机关：[请填写发证机关]

有效期至：[请填写有效期至]

自查结果：[请填写自查结果，如：证照齐全有效/证照过期/证照遗失等]

医师执业证书：

执业医师数量：[请填写数量]

执业证书有效期：[请填写有效期]

是否取得《医师资格证书》：[是/否]

自查结果：[请填写自查结果，如：所有医师执业证书均在有效期内/部分医师执业证书过期/无医师资格证书等]

护士执业证书：

执业护士数量：[请填写数量]

执业证书有效期：[请填写有效期]

自查结果：[请填写自查结果，如：所有护士执业证书均在有效期内/部分护士执业证书过期/未配备护士等]

其他人员资质：[如有其他人员，请列出其资质情况]

自查结果：[请填写自查结果]

(二)诊疗科目及范围

是否超出核准登记的诊疗科目执业：[是/否]

是否开展未经核准登记的诊疗项目：[是/否]

自查结果：[请填写自查结果]

(三)医疗质量和安全管理

病历书写：

病历是否完整：[是/否]

病历书写是否符合规范：[是/否]

自查结果：[请填写自查结果，如：病历完整/部分病历缺失/病历书写不规范等]

处方管理：

是否使用正规处方笺：[是/否]

是否按照处方管理办法执行：[是/否]

自查结果：[请填写自查结果，如：使用正规处方笺/使用非正规处方笺/处方管理不规范等]

药品管理：

药品采购渠道是否合法：[是/否]

药品储存是否符合规定：[是/否]

药品效期管理是否到位：[是/否]

自查结果：[请填写自查结果，如：采购渠道合法/存在非法采购渠道/储存条件不符合要求/效期管理不到位等]

医疗废物处置：

是否建立医疗废物管理制度：[是/否]

是否按照规定分类收集、转运、处置医疗废物：[是/否]

自查结果：[请填写自查结果，如：制度健全/分类收集不规范/转运、处置不符合规定等]

消毒隔离：

是否执行消毒隔离制度：[是/否]

环境卫生是否达标：[是/否]

自查结果：[请填写自查结果，如：执行消毒隔离制度不严格/环境卫生不达标等]

(四)医疗广告及收费

是否发布医疗广告：[是/否]

发布的医疗广告是否符合规定：[是/否]

收费是否按照规定执行：[是/否]

自查结果：[请填写自查结果，如：未发布医疗广告/发布医疗广告不规范/收费不合规等]

(五)设施设备

医疗设备是否齐全、完好：[是/否]

设施设备是否定期维护、校验：[是/否]

自查结果：[请填写自查结果，如：设备齐全完好/部分设备损坏/未定期维护校验等]

(六)其他方面

[请根据实际情况填写其他需要自查的内容，如消防安全、信息安全等]

自查结果：[请填写自查结果]

三、存在问题及整改措施

序号

存在问题

整改措施

责任人

完成时限

1

[请填写存在问题]

[请填写整改措施]

[请填写责任人]

[请填写完成时限]

2

[请填写存在问题]

[请填写整改措施]

[请填写责任人]

[请填写完成时限]

3

[请填写存在问题]

[请填写整改措施]

[请填写责任人]

[请填写完成时限]

…

…

…

…

…

四、结论

本次自查发现[请填写自查发现问题的数量]个问题，已制定整改措施并落实整改。下一步，诊所将严格按照相关法律法规的要求，加强内部管理，不断改进服务质量，确保医疗安全，为广大患者提供优质、安全、便捷的医疗服务。

报告人：[请填写报告人姓名]

诊所负责人签字：_______________

日期：2023年10月27日

使用说明：

根据实际情况填写方括号中的内容。

根据诊所的实际情况，增删“自查内容及结果”中的项目。

在“存在问题及整改措施”表中填写具体的问题、整改措施、责任人和完成时限。

保存并导出为PDF或其他格式进行存档。

个体诊所自查报告内容（1）

一、基本信息

诊所名称：[请填写诊所名称]

地址：[请填写诊所地址]

诊疗科目：[请填写诊疗科目]

法定代表人/负责人：[请填写姓名]

执业许可证有效期：[请填写有效期]

自查日期：[请填写自查日期]

二、自查内容

1.执业资质

执业许可证：

是否有效：[是/否]

现场核查是否与证载内容一致：[是/否]

医师执业证书：

所有医师是否具备有效的医师执业证书：[是/否]

医师执业范围是否