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职业病危害现状评价报告回执表

用人单位填写

单位名称

?

评价机构名称

?

检测时间

检测的危害种类

检测点数

应检点数

合计

1.达标点数

2.超标点数

1.

2.

3.

4.

5.

6.

总计

应检危害种类数

实检危害种类数

超标防护及治理情况

岗位（工种）

危害因素

检测数值

限值要求

目前采取的防护措施

治理计划

1.

2.

3.

4.

评价报告结论

□1.符合职业卫生要求；?□2.按整改方案???月后现场复核。

不合格项整改情况

不合格项数

完成整改项数

?

未整改项数

未整改项

整改计划

1.

2.

3.

4.

现有职业病人数

现有疑似职业病人数

安监部门意见

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

（盖章）

?

?

年??月??日

回执编号：

本回执有效期至???年??月??日

注：检测、超标防护及治理情况填写不下的可添加行。