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道路交通伤护理个案

一、个案基本信息

患者姓名：张某

性别：男

年龄：32岁

入院日期：2025年10月15日

入院科室：创伤骨科

主诉：车祸致全身多处疼痛、活动受限30分钟。

现病史：患者于2025年10月15日18:30骑电动车与小型轿车相撞，当即意识清醒，感头部、胸部、右下肢剧烈疼痛，右下肢无法活动，伴少量鼻出血，无恶心呕吐、胸闷气促、大小便失禁。由120急救车送入我院，急诊行头颅CT、胸部CT、右下肢X线检查，提示“右侧额部头皮血肿、右侧多发肋骨骨折（3-7肋）、右侧胫腓骨中段粉碎性骨折”，遂以“多发伤”收入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认手术及药物过敏史。

个人史：无吸烟、饮酒史，从事快递员工作，日常活动量较大。

家族史：无特殊遗传病史。

二、伤情评估

（一）入院时评估（GCS评分15分，生命体征平稳）

头部：右侧额部可触及约5cm×4cm头皮血肿，压痛明显，无开放性伤口，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。

胸部：右侧胸壁压痛，呼吸时疼痛加剧，可闻及右侧呼吸音减弱，未闻及干湿啰音，胸廓挤压试验阳性。

右下肢：右小腿明显肿胀、畸形，局部压痛剧烈，可触及骨擦感，足背动脉搏动减弱，足趾活动受限，感觉麻木。

辅助检查结果

头颅CT：右侧额部头皮血肿，颅内未见明显出血灶。

胸部CT：右侧3-7肋多发肋骨骨折，右侧少量气胸（肺压缩约10%）。

右下肢X线：右侧胫腓骨中段粉碎性骨折，骨折端移位明显。

实验室检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L（轻度升高），血红蛋白130g/L，凝血功能、肝肾功能未见明显异常。

（二）护理评估（采用NRS疼痛评分、Branden压疮风险评估）

评估项目

评分/结果

风险等级

疼痛评分

头部3分，胸部4分，右下肢8分

重度疼痛

压疮风险

Branden评分18分

低风险

深静脉血栓

Caprini评分6分

高风险

营养状况

体重65kg，BMI22.5

良好

三、护理措施

（一）急救期护理（入院后24小时内）

病情监测

持续心电监护，每30分钟测量生命体征1次，重点观察呼吸频率、节律及氧饱和度（维持在95%以上），警惕气胸加重或血气胸发生。

每小时观察右下肢末梢血运（皮肤温度、颜色、足背动脉搏动）及感觉、活动情况，记录肿胀程度，避免骨筋膜室综合征。

疼痛管理

遵医嘱给予静脉滴注氟比洛芬酯50mgq12h，右下肢局部冷敷（每次20分钟，间隔1小时），缓解肿胀和疼痛。

指导患者采用深呼吸、听音乐等分散注意力的方法，降低疼痛感知。

体位护理

头部抬高15°-30°，减轻头皮血肿肿胀；胸部采用半坐卧位，减少胸部压力，缓解呼吸疼痛。

右下肢予持续骨牵引（重量3kg），保持患肢外展中立位，避免骨折端移位。

并发症预防

气胸护理：密切观察呼吸情况，避免剧烈咳嗽，必要时遵医嘱行胸腔闭式引流（本例因气胸量少未行）。

深静脉血栓预防：双下肢穿医用弹力袜，指导患者进行足踝主动屈伸运动（每小时10次），遵医嘱皮下注射低分子肝素钙4000IUqd。

（二）围手术期护理（入院后第3天在全麻下行右胫腓骨骨折切开复位内固定术）

术前准备

完善术前检查（心电图、胸片、血型鉴定等），备皮范围包括右下肢膝关节至踝关节。

术前禁食8小时、禁饮4小时，术前30分钟遵医嘱给予抗生素预防感染。

心理护理：向患者及家属解释手术目的、过程及术后注意事项，缓解焦虑情绪。

术后护理

生命体征监测：术后返回病房，持续心电监护6小时，每小时测量血压、心率、呼吸及氧饱和度，观察意识状态。

伤口及引流管护理：观察手术切口渗血情况，保持引流管通畅，记录引流液的颜色、量、性质（术后24小时引流液约150ml，呈暗红色），术后48小时拔除引流管。

疼痛管理：采用PCA（患者自控镇痛）泵，设置背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟，NRS疼痛评分控制在3分以下。

体位与活动：术后6小时取平卧位，之后可抬高患肢20°-30°，促进静脉回流；术后第1天指导患者进行股四头肌等长收缩训练（每组10次，每日3组），预防肌肉萎缩。

（三）康复期护理（术后第5天至出院）

功能锻炼指导

早期（术后1-2周）：以肌肉等长收缩为主，包括股四头肌收缩、足踝屈伸运动，每日3-4次，每次15-20分钟。

中期（术后2-4周）：逐渐过渡到关节活动，如膝关节被动屈伸（由护士辅助，角度从30°逐渐增加至90°）、直腿抬高训练（抬高高度10-15cm，维持5秒，每组10次）。

后期（术后4周后）：根据骨折愈合情况，指导患者使用助行器下床活动，先从站立开始，逐渐过渡到缓慢行走，避免负重。

营养支持

指导患者摄入高蛋白、高钙、富含维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜，每日蛋白质摄入量约1.5g/kg体重，促进骨