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脂肪栓塞综合征抢救流程

前言

脂肪栓塞综合征（FES）是一种罕见但可能危及生命的临床综合征，常发生于长骨骨折、骨盆骨折等创伤之后，也可见于骨科手术、脂肪抽吸、甚至非创伤性情况。其病理生理过程复杂，临床表现多样，早期识别与及时干预是改善预后的关键。本文旨在梳理脂肪栓塞综合征的抢救流程，为临床一线医护人员提供一套相对系统、实用的行动指引，以期提高救治成功率。

脂肪栓塞综合征抢救流程

一、早期识别与高度怀疑

FES的早期诊断是改善预后的核心，但因其缺乏特异性诊断标准，故临床高度怀疑至关重要。

1.高危人群监测：对所有长骨骨折（尤其是股骨干、胫骨）、骨盆骨折患者，以及接受人工关节置换、骨髓移植等可能引发脂肪栓塞风险的患者，应保持持续警惕。创伤后24至72小时是高峰期，但亦有迟发案例。

2.临床表现警惕：

*呼吸系统症状：突发呼吸困难、气促、发绀、咳嗽、胸闷，是最常见且较早出现的症状。严重者可迅速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。

*神经系统症状：意识障碍（烦躁、嗜睡、昏迷）、抽搐、癫痫发作、局灶性神经体征（如偏瘫、失语）等，易与颅脑损伤混淆，需仔细鉴别。

*皮肤黏膜出血点：多见于颈前、胸前、腋下、结膜等部位，为FES相对特征性表现，但出现率并非100%，且可能短暂易逝。

*其他：发热（多为低热或中度发热）、心率加快、尿少等。

3.辅助检查（供参考，非诊断金标准）：

*血气分析：低氧血症（PaO?下降）是重要的早期指标，常伴有呼吸性碱中毒或酸中毒。

*胸部影像学：早期胸片可无异常或仅见肺纹理增多、模糊；典型表现为双肺弥漫性、对称性的“暴风雪”样或“磨玻璃”样阴影，以肺门及中下肺野为主。胸部CT能更早发现肺部浸润影。

*血常规：血小板计数降低较为常见，可伴有血红蛋白下降、白细胞升高。

*凝血功能：可出现凝血功能异常。

*尿、痰、脑脊液检查：偶可发现脂肪滴，但阳性率不高，且并非FES特有。

二、紧急处理与初步稳定

一旦临床高度怀疑或拟诊FES，应立即启动抢救预案，争分夺秒进行处理。

1.立即通知医疗团队：包括上级医师、麻醉科、重症医学科等相关科室，启动多学科协作。

2.呼吸支持：

*保持呼吸道通畅：清除口腔分泌物，必要时气管插管。

*吸氧：立即给予高流量吸氧，维持血氧饱和度在95%以上。

*机械通气：对于出现明显呼吸困难、低氧血症（PaO?60mmHg或SpO?90%）或进展为ARDS的患者，应尽早行气管插管和机械通气支持。通气模式选择应个体化，可考虑采用肺保护性通气策略（小潮气量、适当PEEP），以避免呼吸机相关肺损伤。密切监测血气分析，调整通气参数。

3.循环支持：

*维持有效循环血容量：迅速建立静脉通路，根据患者血压、心率、尿量及中心静脉压等情况，合理补液，纠正休克。液体选择以晶体液为主，必要时可考虑胶体液。

*血管活性药物：对于经积极补液后仍存在低血压、组织灌注不足的患者，可酌情使用血管活性药物（如多巴胺、去甲肾上腺素）维持平均动脉压在适当水平。

4.制动与固定：对于骨折患者，应立即予以妥善制动和固定（如夹板、牵引或外固定架），以减少骨折端活动，防止更多脂肪滴进入血液循环。操作过程中动作务必轻柔，避免粗暴搬动。

5.生命体征监测：持续监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心电图、尿量等，密切观察病情变化。

三、进一步治疗与综合管理

在初步稳定患者生命体征后，应转入重症监护病房进行进一步的综合治疗和管理。

1.支持治疗：

*维持内环境稳定：积极纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。

*营养支持：早期可给予肠内营养支持，若不耐受或存在禁忌证，可考虑肠外营养，以满足机体代谢需求，改善营养状况。

*防治感染：严格无菌操作，合理使用抗生素预防和控制感染。

2.药物治疗（尚存争议，需个体化评估）：

*糖皮质激素：其应用时机、剂量和疗程目前尚无统一标准。一些临床实践和研究表明，早期、大剂量、短疗程应用糖皮质激素可能有助于减轻肺血管炎症反应、改善氧合、降低颅内压。但需权衡其潜在副作用（如感染风险增加、消化道出血等）。使用前应进行个体化评估，并在密切监测下应用。

*肝素：理论上可防止脂肪栓子进一步形成，但也可能增加出血风险，尤其是在创伤患者中。目前不推荐常规使用。

*低分子右旋糖酐：曾用于改善微循环，但效果不确切，且可能加重出血风险，需谨慎。

*其他：如白蛋白、抑肽酶等，其疗效均缺乏高级别证据支持，不建议常规应用。

3.并发症防治：密切监测并积极防治可能出现的并发症，如感染、深静脉血栓形成、应激性溃疡、急性肾损伤、压疮等。

4.原发病治疗：在患者病情稳定，全身情况允许的前提下，适时