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基层卫生院慢病管理服务方案

一、背景与意义

当前，慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）已成为影响我国居民健康的主要公共卫生问题，其高发病率、高致残率、高死亡率以及不断增长的医疗负担，对基层医疗卫生服务体系提出了严峻挑战。基层卫生院作为医疗卫生服务网络的“网底”，是慢病防控的第一道防线，承担着慢病预防、筛查、诊断、治疗、康复和健康管理的主体责任。构建科学、规范、可持续的慢病管理服务模式，对于提高慢病患者健康水平、减轻家庭和社会负担、促进健康中国建设具有至关重要的现实意义。本方案旨在结合基层实际，提供一套操作性强、行之有效的慢病管理服务路径。

二、指导思想与目标

指导思想：以“健康中国”战略为指引，坚持“预防为主、防治结合”的方针，以保障居民健康为中心，以高血压、糖尿病等主要慢病为重点，整合医疗、公共卫生和健康促进资源，强化医防融合，为辖区居民提供连续、综合、个性化的慢病管理服务，努力提升慢病管理效果和居民健康素养。

基本原则：

*预防为主，关口前移：重视慢病的早期筛查与危险因素干预。

*医防融合，全程管理：整合临床诊疗与公共卫生服务，实现从预防到康复的全程管理。

*个体化干预，精准服务：根据患者具体情况制定个性化管理方案。

*多方参与，协同共治：发挥卫生院、村卫生室、患者及家庭、社会力量的协同作用。

*持续改进，注重实效：建立考核评估机制，不断优化服务流程和质量。

主要目标：

*提高辖区慢病患者的规范管理率、控制率和自我管理能力。

*降低慢病并发症的发生率、致残率和死亡率。

*提升居民对慢病防治知识的知晓率和健康行为形成率。

*逐步形成符合本地区实际、具有可持续性的慢病管理服务模式。

三、服务对象与内容

服务对象：辖区内常住居民中，确诊的高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中后遗症、慢性阻塞性肺疾病、严重精神障碍等慢病患者。重点关注高危人群的早期筛查与干预。

服务内容：

1.健康档案建立与动态管理：为每位慢病患者建立统一、规范的电子健康档案，详细记录其基本信息、病史、检查检验结果、用药情况、随访记录等，并根据患者病情变化及时更新。

2.筛查与早期干预：通过门诊诊疗、健康体检、重点人群筛查、家庭医生签约服务等多种途径，主动发现慢病高危人群和患者。对高危人群进行健康指导和生活方式干预，延缓或阻止疾病发生。

3.随访管理：根据患者病情严重程度和控制情况，制定个体化随访计划。随访形式包括门诊随访、家庭随访、电话随访等。随访内容包括：

*血压、血糖等核心指标的测量与记录。

*用药情况询问与指导，评估依从性，必要时调整治疗方案。

*生活方式评估与指导（饮食、运动、吸烟、饮酒、心理等）。

*并发症及相关疾病筛查。

*健康知识宣教与咨询。

4.健康宣教与生活方式指导：通过健康讲座、宣传栏、宣传折页、微信公众号、个体化咨询等多种形式，向患者及家属普及慢病防治知识，推广合理膳食、科学运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式。鼓励患者参与自我管理小组活动。

5.用药指导与规范治疗：遵循相关疾病诊疗指南，为患者提供安全、有效、经济的药物治疗方案。加强处方审核与点评，指导患者正确用药，提高用药依从性。推广国家基本药物，优先选择医保目录内药品。

6.转诊服务：对病情不稳定、疑似出现严重并发症或基层无法处理的复杂情况，及时为患者提供向上级医院的转诊服务，并做好转诊记录和后续随访。接收上级医院转回的康复期患者，继续提供后续管理服务。

7.自我管理支持：鼓励和指导患者进行自我健康管理，如自我监测血压、血糖，学习识别病情变化的早期信号，掌握基本的应急处理方法。

8.信息管理与利用：利用慢病管理信息系统，对辖区慢病患病情况、管理情况、控制效果等进行统计分析，为制定区域慢病防控策略提供数据支持。

四、服务流程与实施步骤

1.患者发现与建档：通过多种渠道筛查发现慢病患者，收集基本信息，完成首次评估，建立健康档案。

2.风险评估与分类：对纳入管理的患者进行病情严重程度、并发症风险等方面的综合评估，进行危险分层或分级管理。

3.制定个体化管理计划：根据评估结果，结合患者意愿，共同制定包含治疗、随访、生活方式干预等内容的个体化管理计划。

4.实施干预措施：按照管理计划，提供药物治疗、生活方式指导、健康宣教等服务。

5.定期随访与效果评估：按照既定频次进行随访，监测病情变化，评估管理效果，根据需要调整管理计划。

6.转诊与协同管理：对需要上级医院诊疗的患者及时转诊，并与上级医院保持沟通。对康复期转回患者继续管理。

7.年度健康评估：每年对患者进行一次较为全面的健康状况评估，总结管理效果，调整下一年度管理重点。

五、组织架构与职责分工

为确保慢病管